Dành cho bác sĩ, Thư viện lâm sàng, Vú - TVLS

CASE 512: UNG THƯ VÚ HER2 DƯƠNG TÍNH – CA BỆNH ĐA Ổ, DI CĂN HẠCH NÁCH Ở BỆNH NHÂN 38 TUỔI

Posted on by admin

Tóm tắt ca bệnh

Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, đến khám sau khi tự sờ thấy một khối ở vú phải. Khối không gây đau, không ghi nhận tiết dịch núm vú. Kết quả siêu âm và nhũ ảnh phát hiện các tổn thương nghi ngờ ác tính tại vú phải, đồng thời ghi nhận hạch nách phải có đặc điểm bất thường.

Sinh thiết lõi tổn thương vú và chọc hút kim nhỏ hạch nách cho thấy carcinoma tuyến vú xâm nhập và di căn hạch nách. Kết quả hóa mô miễn dịch ghi nhận ER 0%, PR 0%, HER2 3+ và Ki-67 40%, phù hợp với ung thư vú xâm nhập thể không đặc hiệu (NST) có HER2 dương tính, thụ thể hormone âm tính và chỉ số tăng sinh cao.

Trên cơ sở các dữ liệu hiện có, tổn thương được đánh giá có tính chất đa ổ, kèm di căn hạch nách phải nhóm I. Giai đoạn lâm sàng được định hướng cT2 cN1 M0, giai đoạn IIB, trong trường hợp chưa phát hiện di căn xa sau khi hoàn thiện đánh giá staging.

I. Tóm tắt thông tin lâm sàng và kết quả cận lâm sàng

1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân nữ 38 tuổi phát hiện khối ở vú phải khi tự kiểm tra.

Các triệu chứng được ghi nhận:

  • Khối vú phải không đau.
  • Không tiết dịch núm vú.
  • Bệnh nhân đi khám và được chỉ định siêu âm tuyến vú.
  • Hình ảnh học phát hiện tổn thương nghi ngờ ác tính tại vú phải.
  • Đồng thời ghi nhận hạch nách phải có hình thái bất thường, nghi ngờ di căn.

Việc phát hiện khối vú dù không gây đau là một trong những tình huống cần được đánh giá đầy đủ bằng khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Đặc biệt, khi tổn thương có các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm hoặc nhũ ảnh, sinh thiết mô bệnh học đóng vai trò quan trọng trong xác định chẩn đoán.

2. Chẩn đoán hình ảnh

2.1. Siêu âm tuyến vú và vùng nách

Nhu mô tuyến vú

Nhu mô vú có độ dày trung bình, echo dày không đồng nhất.

Tổn thương vú phải đa ổ

Tổn thương 1:

  • Vị trí: khoảng 10 giờ, cách núm vú 6 cm.
  • Khối echo kém.
  • Giới hạn không rõ.
  • Bờ gai (spiculated).
  • Kích thước khoảng 8 x 6 mm.
  • Có vi vôi hóa.
  • Có thâm nhiễm mỡ xung quanh.
  • Tăng sinh mạch máu.
  • Phân loại: BI-RADS 5.

Các đặc điểm như bờ gai, giới hạn không rõ, vi vôi hóa và thay đổi mô xung quanh là những dấu hiệu hình ảnh đáng lưu ý, đặc biệt khi tổn thương được xếp BI-RADS 5, thuộc nhóm có mức độ nghi ngờ ác tính rất cao.

Tổn thương 2:

  • Vị trí: khoảng 11–12 giờ, cách núm vú 5 cm.
  • Cấu trúc echo kém tương tự.
  • Kích thước khoảng 16 x 13 mm.
  • Phân loại: BI-RADS 5.

Sự hiện diện của nhiều tổn thương nghi ngờ trong cùng một tuyến vú là cơ sở để xem xét đặc điểm ung thư vú đa ổ (multifocal breast cancer) trên tổng thể chẩn đoán.

Hạch nách phải

Vùng nách phải, nhóm I ghi nhận một số cấu trúc hạch có đặc điểm bất thường:

  • Echo kém.
  • Mất rốn hạch rõ.
  • Vỏ hạch dày bất thường.
  • Kích thước khoảng 18 x 9 mm.

Hình thái này được đánh giá là hạch nách không điển hình, nghi ngờ di căn.

2.2. Nhũ ảnh hai tư thế CC và MLO

Mật độ mô tuyến vú

Nhũ ảnh cho thấy mô sợi tuyến dày, không đồng nhất, thuộc ACR Type C. Mật độ mô tuyến cao có thể làm giảm khả năng phát hiện một số tổn thương nhỏ trên nhũ ảnh.

Vú trái

Không phát hiện xáo trộn cấu trúc hoặc vi vôi hóa nghi ngờ.

Phân loại: BI-RADS 1.

Vú phải

Tại khung 1/2 sau, vị trí khoảng 12 giờ, cách núm vú 4cm, ghi nhận:

  • Khối giới hạn không rõ.
  • Bờ đa cung.
  • Đậm độ cao hơn mô tuyến.
  • Kèm nhiều nốt vi vôi hóa đậm độ cao.
  • Vi vôi hóa đa hình thái (pleomorphic microcalcifications).
  • Kích thước tổn thương khoảng 24 x 21 mm.
  • BI-RADS 5.

Những đặc điểm trên tiếp tục củng cố mức độ nghi ngờ cao đối với tổn thương ác tính tại vú phải và cần được đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh.

II. Giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch

1. Sinh thiết lõi tổn thương vú

Kết quả sinh thiết lõi ghi nhận các tế bào biểu mô tuyến vú:

  • Xếp thành dạng ống hoặc đám.
  • Có tính chất xâm nhập.
  • Nhân tế bào dị dạng.
  • Hoạt động phân bào khá.

Kết luận:

Carcinoma tuyến vú xâm nhập.

Trên phương diện mô học, ca bệnh được định hướng là carcinoma tuyến vú xâm nhập thể không đặc hiệu (NST – No Special Type).

2. Sinh thiết hạch nách phải

FNA hạch nách phải nhóm I, kích thước khoảng 18 x 9 mm, ghi nhận:

  • Nhiều cụm tế bào biểu mô lớn nhỏ.
  • Các cụm tế bào phân bố rời rạc.
  • Nhân tế bào bất thường.
  • Có sự hiện diện của tế bào carcinoma trong mô hạch.

Kết luận:

Carcinoma tuyến vú di căn hạch nách phải.

Đây là bằng chứng giải phẫu bệnh quan trọng cho tình trạng di căn hạch vùng trong ca bệnh.

 

III. Kết quả hóa mô miễn dịch trong ung thư vú HER2 dương tính

Kết quả hóa mô miễn dịch của tổn thương vú phải:

Dấu ấn Kết quả
ER – Estrogen Receptor 0% – Âm tính
PR – Progesterone Receptor 0% – Âm tính
HER2/neu (ERBB2) 3+ – Dương tính rõ
Ki-67 40% – Tăng sinh cao

HER2 3+ có ý nghĩa gì?

HER2 là một thụ thể có vai trò quan trọng trong sự phát triển và tăng sinh của tế bào ung thư vú.

Trong ca bệnh này, kết quả HER2 3+ cho thấy biểu hiện HER2 dương tính rõ trên hóa mô miễn dịch. Đây là đặc điểm có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn chiến lược điều trị, bởi bệnh nhân thuộc nhóm có thể hưởng lợi từ các phương pháp điều trị nhắm trúng đích HER2 theo chỉ định chuyên môn.

ER và PR âm tính

ER và PR đều 0%, cho thấy khối u không biểu hiện thụ thể estrogen và progesterone theo kết quả hóa mô miễn dịch.

Do đó, ca bệnh có đặc điểm:

HER2 dương tính + ER âm tính + PR âm tính.

Ki-67 40%

Chỉ số Ki-67 đạt 40%, cho thấy tỷ lệ tế bào đang tăng sinh ở mức cao.

Ki-67 có thể cung cấp thêm thông tin về đặc điểm tăng sinh của khối u, tuy nhiên việc đánh giá tiên lượng và lựa chọn điều trị cần dựa trên tổng hợp nhiều yếu tố, không chỉ dựa vào riêng chỉ số Ki-67.

IV. Bàn luận y học

1. Đặc điểm sinh học của ung thư vú HER2 dương tính

Ung thư vú HER2 dương tính là nhóm bệnh có sự biểu hiện quá mức của protein HER2 trên tế bào ung thư.

Trước đây, nhóm ung thư vú HER2 dương tính thường được quan tâm do có đặc tính sinh học tương đối mạnh và nguy cơ tiến triển cao hơn một số nhóm khác. Tuy nhiên, sự phát triển của các thuốc điều trị nhắm trúng đích HER2 đã làm thay đổi đáng kể chiến lược điều trị và tiên lượng của nhóm bệnh này.

Trong ca bệnh hiện tại, sự kết hợp giữa:

  • HER2 3+
  • ER 0%
  • PR 0%
  • Ki-67 40%
  • Ung thư xâm nhập
  • Tổn thương đa ổ
  • Di căn hạch nách

cho thấy đây là một trường hợp cần được đánh giá và điều trị theo chiến lược đa mô thức.

Lưu ý: thuật ngữ HER2-positive mô tả tình trạng HER2 dương tính, trong khi HER2-enriched là một khái niệm phân nhóm sinh học phân tử. Hai thuật ngữ này không nên được sử dụng như những từ đồng nghĩa tuyệt đối nếu chưa có đầy đủ dữ liệu phân tử.

2. Phân loại giai đoạn lâm sàng

Dựa trên dữ liệu hình ảnh và giải phẫu bệnh hiện có:

T – Khối u nguyên phát

Kích thước lớn nhất ghi nhận trên nhũ ảnh khoảng 24 mm.

Theo phân loại kích thước u:

>20 mm và ≤50 mm → cT2.

N – Hạch vùng

Hạch nách phải nhóm I có bằng chứng carcinoma di căn trên FNA.

Do đó:

cN1.

M – Di căn xa

Hiện chưa ghi nhận bằng chứng lâm sàng về di căn xa.

Tạm định hướng:

cM0.

Tuy nhiên, đánh giá M0 cần được hoàn thiện bằng các phương tiện staging thích hợp theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

Giai đoạn lâm sàng

Với dữ liệu:

cT2 cN1 M0

ca bệnh được định hướng:

Giai đoạn lâm sàng IIB.

Việc xác định giai đoạn cuối cùng cần được thực hiện dựa trên toàn bộ dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và hệ thống phân giai đoạn được áp dụng.

V. Hướng xử trí lâm sàng dự kiến

1. Hoàn thiện đánh giá giai đoạn

Trước khi bắt đầu điều trị toàn thân, cần hoàn thiện đánh giá giai đoạn bệnh nhằm xác định có hay không tình trạng di căn xa.

Các phương tiện có thể được cân nhắc theo chỉ định:

  • CT ngực – bụng – chậu có tiêm thuốc cản quang, hoặc
  • PET/CT trong những trường hợp phù hợp.
  • Siêu âm tim (Echocardiography) để đánh giá chức năng tim, đặc biệt là phân suất tống máu thất trái (LVEF) trước và trong quá trình sử dụng các thuốc điều trị có nguy cơ ảnh hưởng chức năng tim như trastuzumab.

Việc lựa chọn phương tiện staging cần được cá thể hóa theo tình trạng bệnh và chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

2. Hóa trị tiền phẫu kết hợp điều trị đích HER2

Với đặc điểm ung thư vú HER2 dương tính, có di căn hạch vùng, chiến lược điều trị tiền phẫu có thể được cân nhắc.

Phác đồ được đề xuất trong ca bệnh:

TCHP:

  • Docetaxel
  • Carboplatin
  • Trastuzumab
  • Pertuzumab

Dự kiến 6 chu kỳ, tùy đánh giá của hội đồng đa chuyên khoa và tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

Mục tiêu của điều trị tiền phẫu bao gồm:

  • Kiểm soát khối u tại vú.
  • Điều trị sớm tình trạng bệnh vi thể toàn thân.
  • Đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị.
  • Tạo điều kiện thuận lợi cho bước phẫu thuật tiếp theo.
  • Cung cấp thêm thông tin tiên lượng thông qua đáp ứng bệnh lý sau điều trị tiền phẫu.

3. Theo dõi đáp ứng điều trị

Trong quá trình điều trị tiền phẫu, bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ bằng:

  • Khám lâm sàng.
  • Siêu âm tuyến vú và vùng nách.
  • MRI vú khi có chỉ định.
  • Đánh giá chức năng tim theo phác đồ điều trị và nguy cơ tim mạch.
  • Theo dõi tác dụng không mong muốn của hóa trị và thuốc điều trị đích.

Trong ca bệnh này, dự kiến đánh giá đáp ứng bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau mỗi 2–3 chu kỳ, tùy phác đồ và chỉ định thực tế.

4. Phẫu thuật sau điều trị tiền phẫu

Sau khi hoàn thành điều trị tiền phẫu và đánh giá đáp ứng, bệnh nhân sẽ được hội chẩn để lựa chọn phương án phẫu thuật phù hợp.

Các phương án có thể bao gồm:

  • Phẫu thuật bảo tồn vú, nếu đáp ứng và điều kiện giải phẫu cho phép.
  • Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú trong trường hợp phù hợp.
  • Xử trí hạch nách theo tình trạng hạch trước điều trị, đáp ứng sau điều trị và chiến lược phẫu thuật được lựa chọn.

Sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chiến lược điều trị bổ trợ tiếp theo.

5. Xạ trị và điều trị bổ trợ

Sau phẫu thuật, chỉ định xạ trị sẽ được đánh giá dựa trên:

  • Loại phẫu thuật.
  • Kích thước và đặc điểm khối u.
  • Tình trạng hạch.
  • Đáp ứng với điều trị tiền phẫu.
  • Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
  • Các yếu tố nguy cơ tái phát khác.

Đối với ung thư vú HER2 dương tính, chiến lược điều trị sau phẫu thuật cũng có thể được điều chỉnh dựa trên đáp ứng bệnh lý hoàn toàn hoặc tình trạng bệnh tồn dư sau điều trị tiền phẫu.

VI. Ý nghĩa của ca bệnh

Ca bệnh số 512 là một trường hợp đáng chú ý của carcinoma tuyến vú xâm nhập thể không đặc hiệu (NST) dạng đa ổ, HER2 dương tính và di căn hạch nách ở bệnh nhân nữ còn trẻ, 38 tuổi.

Một số điểm nổi bật của ca bệnh gồm:

  1. Bệnh nhân chỉ phát hiện khối vú không đau, không có tiết dịch núm vú.
  2. Hình ảnh học ghi nhận nhiều tổn thương nghi ngờ tại vú phải.
  3. Các tổn thương được phân loại BI-RADS 5.
  4. Hạch nách phải có đặc điểm nghi ngờ và được xác nhận di căn carcinoma tuyến vú bằng tế bào học.
  5. Khối u có HER2 3+, ER và PR đều âm tính.
  6. Ki-67 40%, thể hiện mức độ tăng sinh cao.
  7. Kích thước tổn thương lớn nhất trên nhũ ảnh khoảng 24mm, định hướng cT2.
  8. Có di căn hạch nách, định hướng cN1.
  9. Chưa ghi nhận bằng chứng di căn xa trên dữ liệu hiện có, định hướng cM0.
  10. Giai đoạn lâm sàng dự kiến IIB (cT2 cN1 M0), cần hoàn thiện staging trước khi xác định đầy đủ.

Điểm quan trọng của trường hợp này là ung thư vú có thể xuất hiện dưới dạng một khối không đau và vẫn có khả năng kèm di căn hạch vùng, do đó việc đánh giá sớm khi phát hiện bất thường tại tuyến vú có ý nghĩa quan trọng.

VII. Kết luận

Ca bệnh 512 được chẩn đoán carcinoma tuyến vú xâm nhập thể không đặc hiệu (NST) dạng đa ổ tại vú phải, HER2 dương tính 3+, ER/PR âm tính, Ki67 40% và di căn hạch nách phải nhóm I.

Dựa trên kích thước tổn thương lớn nhất khoảng 24mm và tình trạng di căn hạch vùng, bệnh được định hướng cT2 cN1 M0 – giai đoạn lâm sàng IIB, với điều kiện chưa phát hiện di căn xa sau khi hoàn thiện đánh giá staging.

Hướng xử trí dự kiến gồm hoàn thiện staging, đánh giá chức năng tim, điều trị tiền phẫu bằng hóa trị kết hợp trastuzumab và pertuzumab, đánh giá đáp ứng, sau đó phẫu thuật và cân nhắc xạ trị/điều trị bổ trợ theo kết quả giải phẫu bệnh và đáp ứng điều trị.

Đối với ung thư vú HER2 dương tính, việc xây dựng kế hoạch điều trị cần được thực hiện bởi hội đồng đa chuyên khoa, dựa trên đặc điểm mô bệnh học, HER2, tình trạng thụ thể hormone, giai đoạn bệnh, đáp ứng điều trị và thể trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

  1. American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS® Atlas: Breast Imaging Reporting and Data System. 5th Edition. Reston, VA: American College of Radiology; 2013.
  2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 2.2024.
  3. Cardoso F, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2019;30(8):1194–1220.
  4. Gianni L, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere). The Lancet Oncology. 2012;13(1):25–32.
  5. von Minckwitz G, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2019;380(7):617–628.

 

admin