Dành cho bác sĩ, Mạch Máu - Phần Mềm, Thư viện lâm sàng

CASE 525: BẪY CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH GIỮA BƯỚU MẠCH MÁU VÀ CARCINÔM TẾ BÀO GAI DA VÙNG ĐÙI (GRADE 2) 

Posted on by admin

1. TÓM TẮT DIỄN TIẾN CA BỆNH (CASE PRESENTATION)

Bệnh nhân: Nữ, 88 tuổi

Bệnh sử: Bệnh nhân sờ thấy khối gồ lên dưới da, ấn không đau ở mặt dưới vùng đùi trái khoảng 1 tháng. Sau đó, khối này bị loét và rỉ mủ máu nên bệnh nhân đi khám.

1.1. Lâm sàng & Khảo sát Chẩn đoán Hình ảnh Ban đầu

Lâm sàng: Bệnh nhân nữ cao tuổi xuất hiện tổn thương u mô mềm/da vùng mặt sau đùi trái, bề mặt có diện loét biểu mô da.

Siêu âm mô mềm đùi trái: Ghi nhận cấu trúc echo kém dạng hang hốc, giới hạn rõ, kích thước khoảng 23 x 9 mm. Khảo sát siêu âm Color Doppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch máu rất mạnh ở trung tâm và xung quanh khối u.

Kết luận siêu âm ban đầu: Hướng tới Bướu mạch máu vùng đùi trái.

1.2. Can thiệp Phẫu thuật & Mô tả Đại thể

Chỉ định phẫu thuật: Cắt rộng khối u da mặt sau đùi trái về mỗi phía 10 mm, khâu khép sát tầng.

Mô tả đại thể bệnh phẩm: Mẫu u da mặt sau đùi trái kích thước 23 x 15 x 9 mm, bề mặt có diện loét nhô lên khỏi mặt da. Cắt dọc tổn thương mô chắc, ranh giới rõ, bề mặt cắt dễ rỉ máu.

1.3. Kết quả Mô học Vi thể & Chẩn đoán Giải phẫu bệnh – Tiêu chuẩn Vàng

Mô tả vi thể (Nhuộm H&E, phóng đại 10X & 40X):

  • Hiện diện các đám tế bào biểu mô lát tầng dị dạng xâm nhiễm xuống mô đệm.
  • Nhân tế bào tăng sắc, kích thước lớn nhỏ không đều, nhân dị dạng rõ.
  • Tỷ lệ phân bào vừa phải.
  • Mô u còn tạo được chất sừng, với cấu trúc cầu sừng / keratin pearls đặc trưng.

CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH XÁC ĐỊNH: CARCINÔM TẾ BÀO GAI, GRAD 2 (SQUAMOUS CELL CARCINOMA – cSCC, GRADE 2).

2. BÀN LUẬN HỌC THUẬT

2.1. Phân tích “Bẫy Chẩn đoán” giữa Siêu âm Doppler và Giải phẫu bệnh

Một điểm lâm sàng vô cùng giá trị trong ca bệnh này là sự sai khác giữa định hướng chẩn đoán ban đầu trên siêu âm Doppler – Bướu mạch máu và kết quả vi thể giải phẫu bệnh – Carcinôm tế bào gai Grade 2.

Cơ chế tăng sinh mạch máu tân tạo (Tumor Neo-angiogenesis)

Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC) ở giai đoạn tiến triển hoặc loét sâu thường tăng tiết mạnh các yếu tố tăng trưởng mạch máu như VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).

Tình trạng tăng sinh vi mạch máu dày đặc trong mô đệm u làm dòng chảy Doppler hiển thị tín hiệu màu (Color signal) rất dồi dào, dễ gây nhầm lẫn với bướu máu (Hemangioma) hoặc dị dạng mạch máu (Vascular malformation).

Cấu trúc hang hốc trên B-mode

Sự hoại tử trung tâm của khối ung thư tế bào gai tạo ra các vùng echo kém/trống âm dạng hang hốc, có thể giả lập hình ảnh hang hốc mạch máu trên siêu âm mô mềm.

Bài học lâm sàng

Đối với các tổn thương da/mô mềm có loét bề mặt và tăng sinh mạch máu mạnh trên siêu âm, hình ảnh Doppler không bao giờ đủ để loại trừ bệnh lý ác tính.

Sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy toàn bộ tổn thương để làm giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất tổn thương.

2.2. Phân loại Mô học và Nguy cơ của Ung thư Biểu mô Tế bào Gai (cSCC Grade 2)

Theo Hệ thống Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC):

Phân độ Grade 2 (Moderately Differentiated – Biệt hóa vừa): Tế bào u vẫn giữ được khả năng biệt hóa sừng hóa một phần, thể hiện qua việc tạo cầu sừng trên tiêu bản vi thể 10X/40X. Tuy nhiên, tính chất dị dạng nhân và tỷ lệ phân bào đã ở mức trung bình – cao.

Yếu tố nguy cơ cao (High-risk Features) trên bệnh nhân này

Đặc điểm lâm sàng:

  • Bệnh nhân lớn tuổi, 88 tuổi.
  • U có hiện tượng loét da.

Đặc điểm vi thể:

  • Phân độ biệt hóa vừa (Grade 2).
  • U đã xâm nhiễm sâu xuống lớp mô đệm/mỡ dưới da.

Những đặc điểm này cần được xem xét đồng thời với kích thước u, vị trí, độ sâu xâm lấn, tình trạng bờ cắt và các yếu tố nguy cơ khác để đánh giá nguy cơ tái phát hoặc di căn.

2.3. Đánh giá Chiến lược Điều trị Phẫu thuật theo Khuyến cáo Quốc tế (NCCN Guidelines)

Bờ cắt phẫu thuật (Surgical Margins)

Phẫu thuật viên đã thực hiện “cắt rộng u về mỗi phía 10 mm”. Đây là một quyết định lâm sàng quan trọng nhằm đảm bảo lấy trọn tổn thương.

Theo Hướng dẫn Lâm sàng NCCN Guidelines – Squamous Cell Skin Cancer, việc lựa chọn diện cắt cần dựa trên phân tầng nguy cơ của cSCC và các đặc điểm cụ thể của từng tổn thương. Đối với các trường hợp nguy cơ cao, cần đặc biệt chú ý đến kiểm soát bờ cắt và đánh giá đầy đủ mô bệnh học.

Lưu ý: Khoảng cách diện cắt trên lâm sàng không đồng nghĩa với việc đã đạt bờ cắt vi thể âm tính (R0). Tình trạng bờ cắt cuối cùng cần được xác nhận bằng giải phẫu bệnh trên bệnh phẩm phẫu thuật.

Đánh giá Hạch vùng (Regional Lymph Node Staging)

Do tổn thương nằm ở mặt sau đùi trái, vùng dẫn lưu hạch tự nhiên là nhóm hạch bẹn – đùi trái.

Cần thực hiện thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và có thể kết hợp siêu âm vùng bẹn – đùi cùng bên khi có chỉ định lâm sàng nhằm đánh giá tình trạng hạch vùng và phát hiện những dấu hiệu nghi ngờ di căn.

 

3. ĐỊNH HƯỚNG QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI HẬU PHẪU

Tiêu chí Khuyến cáo Y khoa Quốc tế (NCCN / BAD Guidelines) Ứng dụng cụ thể cho Bệnh nhân
Đánh giá Bờ cắt (Margin Status) Kiểm tra nhát cắt nhuộm mực tàu (Ink margin R0) trên toàn bộ vi thể bệnh phẩm cắt rộng. Cần bác sĩ Giải phẫu bệnh xác nhận vi thể không còn tế bào u ở các bờ cắt nông và sâu.
Tầm soát Hạch vùng Đánh giá hạch vùng dựa trên nguy cơ và thăm khám lâm sàng; siêu âm có thể được sử dụng khi có chỉ định. Thực hiện siêu âm kiểm tra vùng bẹn trái để đánh giá cấu trúc và kích thước hạch khi cần thiết.
Tần suất Theo dõi Theo dõi định kỳ dựa trên nguy cơ tái phát và đặc điểm từng bệnh nhân. Có thể tái khám mỗi 3–6 tháng trong 2 năm đầu tiên theo kế hoạch của bác sĩ điều trị, đánh giá tái phát tại chỗ và hạch vùng.

 

4. KẾT LUẬN

Ca bệnh lâm sàng CASE 525 là một minh chứng thực tiễn rõ nét về tầm quan trọng của sự phối hợp Đa chuyên khoa: Chẩn đoán hình ảnh – Phẫu thuật Ngoại khoa – Giải phẫu bệnh.

Sự tăng sinh mạch máu mạnh trên siêu âm Doppler và cấu trúc echo kém dạng hang hốc đã tạo nên một bẫy chẩn đoán hình ảnh, khiến tổn thương ban đầu được định hướng là bướu mạch máu.

Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh đã xác định bản chất tổn thương là Carcinôm tế bào gai Grade 2 (cSCC Grade 2).

Ca bệnh nhấn mạnh rằng hình ảnh siêu âm Doppler đơn thuần không đủ để loại trừ ung thư biểu mô tế bào gai, đặc biệt ở những tổn thương da có loét, chảy máu hoặc thay đổi nhanh về hình thái.

Quyết định phẫu thuật cắt rộng tổn thương và gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh đóng vai trò then chốt trong việc xác định chẩn đoán, đánh giá bờ cắt và định hướng theo dõi sau điều trị.

Bài học quan trọng: Khi gặp một tổn thương da/mô mềm ở người cao tuổi có biểu hiện loét, rỉ máu hoặc thay đổi bất thường, ngay cả khi siêu âm Doppler cho thấy tăng sinh mạch máu mạnh, vẫn cần đặt bệnh lý ác tính trong chẩn đoán phân biệt và cân nhắc mô bệnh học khi có chỉ định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO (INTERNATIONAL REFERENCES)

  1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Squamous Cell Skin Cancer. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network.
  2. Que, S. K. T., Zwald, F. O., & Schmults, C. D. (2018). Cutaneous squamous cell carcinoma: Incidence, risk factors, diagnosis, and staging. Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD), 78(2), 237–247.
  3. Stratigos, A., et al. (2020). European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 1. Epidemiology, diagnostics and prevention. European Journal of Cancer, 128, 60–82.
  4. Gensler, L. (2017). Pitfalls in Ultrasound Assessment of Cutaneous and Soft Tissue Lesions. Journal of Clinical Ultrasound, 45(8), 485–494.

 

admin