CASE 533: CARCINOM TUYẾN VÚ XÂM NHIỄM TRÊN NỀN CARCINOM ỐNG TUYẾN TẠI CHỖ (DCIS)

Chuyên môn: BS. Lê Lý Trọng Hưng
Biên soạn: BS. Phạm Thị Ngọc Hiếu

I. TÓM TẮT

Bệnh nhân nữ, 42 tuổi, đến Viện Giáp Vú Gan khám vì phát hiện khối cứng kèm đau nhẹ vùng vú trái. Kết quả thăm khám hình ảnh học (Chụp nhũ ảnh và Siêu âm) ghi nhận mảng vi vôi hóa nghi ngờ ác tính cao (BI-RADS 4C/5). Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) ban đầu chẩn đoán Carcinom tuyến vú.

Bệnh nhân được phẫu thuật đoạn nhũ kết hợp sinh thiết hạch gác. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là Carcinom tuyến vú xâm nhiễm dạng không đặc hiệu (NST), Grade 2, kích thước ổ xâm nhiễm 2 mm trên nền Carcinom ống tại chỗ (DCIS) Grade 3 lan rộng (kích thước ổ tổn thương 22 mm); các rìa cắt không còn bướu và 02 hạch gác cổng không di căn.

Kết quả hóa mô miễn dịch (IHC) ghi nhận thể sinh học: ER (-), PR (-), HER2 (3+ dương tính rõ), Ki-67 (30%).

Ca lâm sàng này minh họa rõ nét vai trò tầm soát của Nhũ ảnh, giới hạn của FNA, đặc điểm tiến triển từ DCIS sang ung thư xâm nhiễm và ý nghĩa quyết định của Hóa mô miễn dịch trong định hướng điều trị cá thể hóa.

II. QUÁ TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

A. Cận lâm sàng ban đầu

1. Chụp Nhũ ảnh 2 bên

• Mật độ mô tuyến: Dày, không đồng nhất (Kiểu C).

Vú trái: Tại vị trí 1/4 trên ngoài (1-2 giờ, cách núm vú 1 cm), ghi nhận mảng vi vôi hóa đậm độ cao, dạng fine linear, fine linear branching và fine pleomorphic, kích thước khoảng 24 × 19 × 20 mm, kèm xáo trộn cấu trúc xung quanh và dày dây chằng cooper xung quanh.

Kết luận: BI-RADS 4C (Nghi ngờ ác tính cao).

2. Siêu âm tuyến vú

• Vú trái: Vị trí 2 giờ cách núm vú 2 cm có mảng echo kém, giới hạn không rõ, kt# 30 × 17 × 10 mm, bên trong chứa nhiều vi vôi hóa, phân bố mạch máu ngoại vi, xâm nhiễm ra dây chằng cooper (BI-RADS 5).
• Hạch nách 2 bên: Không ghi nhận hạch bệnh lý.

3. Sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ – FNA

• Mẫu tế bào tổn thương vú trái cho thấy nhiều cụm tế bào biểu mô lớn nhỏ, rời rạc, nhân bất thường.
• Kết luận: Khớp với Carcinom tuyến vú.

B. Chẩn đoán lâm sàng tiền phẫu

• Ung thư vú trái (cT2N0M0).

C. Phẫu thuật điều trị

• Phương pháp phẫu thuật: Đoạn nhũ vú trái (Đoạn tuyến vú kèm núm) + Sinh thiết hạch linh gác (Sentinel Lymph Node Biopsy – SNB).

D. Kết quả Giải phẫu bệnh mô bệnh phẩm sau mổ

• Đại thể: Bệnh phẩm vú và đoạn mỡ kích thước lớn, tổn thương hướng 12 giờ, kích thước 22 × 14 × 18 mm.
• Vi thể:
  • Thành phần xâm nhiễm: Carcinom tuyến vú xâm nhiễm dạng NST, Grade 2, đường kính ổ xâm nhiễm chỉ 2 mm.
  • Thành phần tại chỗ: Carcinom ống tại chỗ (DCIS) Grade 3, lan rộng trên nền tổn thương đường kính 22 mm.
  • Rìa cắt: Rìa trên, dưới, trong, ngoài, sau, trước đều âm tính (không còn tế bào bướu, khoảng cách an toàn rộng).
  • Hạch gác cổng (SNB): 0/2 hạch bị căn (Hạch viêm phản ứng).
• Chẩn đoán GPB hoàn chỉnh: Carcinom tuyến vú xâm nhiễm dạng NST, Grade 2 ( kt#2 mm) trên nền DCIS Grade 3 lan rộng (22mm), pT1aN0M0.

E. Kết quả Hóa mô miễn dịch – IHC (19/08/2026)

• ER (Estrogen Receptor): 0Đ Âm tính (0%).
• PR (Progesterone Receptor): 0Đ Âm tính (0%).
• HER2/neu: 3+ Dương tính rõ.
• Ki-67: 30% (Chỉ số tăng sinh cao).
• Dạng sinh học (Subtype): HER2-enriched (HER2 dương tính thuần).

III. BÀN LUẬN VỀ HÌNH ẢNH VI VÔI HÓA TRÊN NHŨ ẢNH CỦA DCIS VÀ VAI TRÒ TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

3.1. Đặc điểm vi vôi hóa điển hình của DCIS trên Nhũ ảnh

Trong ca lâm sàng này, phim nhũ ảnh ghi nhận “mảng vi vôi hóa đậm độ cao dạng fine linear, fine linear branching và fine pleomorphic”. Đây là hình ảnh vi vôi hóa điển hình mang tính chất đại diện cho Carcinom ống tại chỗ (DCIS):

• Cơ chế hình thành: Các tế bào ác tính trong lòng ống tuyến vú tăng sinh nhanh nhưng chưa đâm thủng màng đáy. Khi các tế bào ở trung tâm lòng ống bị thiếu nuôi dưỡng, chúng bị hoại tử (dạng hoại tử trung tâm/comedonecrosis). Sự lắng đọng canxi (lắng đọng hydroxyapatite) diễn ra trên các mảnh vụn tế bào hoại tử này, đúc khuôn theo hình dạng của hệ thống ống tuyến vú.
• Hình thái & Phân bố (theo phân loại BI-RADS của ACR):
  • Hình thái: Dạng mảnh (fine linear), phân nhánh (fine linear branching) hoặc đa hình không đều (fine pleomorphic), phản ánh các lòng ống tuyến bị đúc khuôn nứt nẻ.
  • Phân bố: Dạng mảng (segmental) hoặc dạng dải tuyến (ductal distribution), chỉ ra tổn thương đang lan rộng dọc theo một phân thùy ống tuyến vú.

3.2. Vai trò tối quan trọng của Nhũ ảnh (Mammography) trong tầm soát

• Phát hiện tổn thương giai đoạn tiền lâm sàng: Hơn 80-90% các trường hợp DCIS hoàn toàn không triệu chứng và không thể sờ thấy bằng tay. Nhũ ảnh là phương tiện chẩn đoán hình ảnh duy nhất có độ nhạy rất cao với các tổn thương vi vôi hóa nhỏ dưới milimét.
• Giảm tỷ lệ tử vong: Nhờ khả năng phát hiện DCIS hoặc ung thư giai đoạn sớm (giai đoạn 0 hoặc I), chụp nhũ ảnh định kỳ đã được Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) và NCCN chứng minh giúp giảm 20–40% tỷ lệ tử vong do ung thư vú ở phụ nữ trên 40 tuổi.
• Định hướng vị trí can thiệp: Hình ảnh phân bố rộng của mảng vi vôi hóa (24 × 19 mm) trên nhũ ảnh, diện tổn thương thực tế lên tới 22mm giúp bác sĩ phẫu thuật hoạch định chính xác bờ cắt, tránh bỏ sót tổn thương tại chỗ còn sót lại.

IV. BÀN LUẬN VỀ MÔ BỆNH PHẨM SAU MỔ, GIỚI HẠN CỦA FNA VÀ PHÂN TÍCH Ổ UNG THƯ VÚ XÂM NHIỄM 2 MM TRÊN NỀN DCIS LAN RỘNG

4.1. So sánh FNA ban đầu và Mô bệnh phẩm sau mổ: Tại sao FNA khó phân biệt DCIS và Ung thư vú xâm nhiễm?

Trong trường hợp này, kết quả FNA ghi nhận “Nhiều cụm tế bào biểu mô, nhân bất thường phù hợp với Carcinom tuyến vú”. Tuy nhiên, FNA không thể xác định đây là Ung thư tuyến vú tại chỗ (DCIS) hay Ung thư vú xâm nhiễm.

Nguyên nhân kỹ thuật và giải phẫu:

1. Nguyên lý định danh: Tiêu chuẩn vàng để phân biệt DCIS (tại chỗ) và Ung thư vú xâm nhiễm là sự phá vỡ màng đáy của ống tuyến vú để tế bào ác tính xâm nhập vào mô đệm xung quanh.

2. Hạn chế của FNA: FNA chỉ hút ra các tế bào rời rạc hoặc cụm tế bào. Phương pháp này không giữ được cấu trúc không gian mô học (không thấy được quan hệ giữa tế bào u và màng đáy/mô đệm). Do đó, FNA chỉ trả lời được tế bào có ác tính (Carcinom) hay không, chứ không thể phân biệt tại chỗ hay xâm nhiễm.

3. Vai trò của Sinh thiết lõi (Core Needle Biopsy – CNB): Để phân biệt trước mổ, CNB được ưu tiên hơn FNA vì lấy được trụ mô nguyên vẹn, giúp đánh giá chính xác màng đáy.

4.2. Phân tích sâu: Ổ Ung thư xâm nhiễm 2 mm trên nền DCIS Grade 3 lan rộng 22 mm

Cơ chế bệnh sinh (Mô hình tiến triển tuyến tính):

• DCIS Grade 3 là tổn thương tiền ung thư tiềm ẩn nguy cơ cao. Các tế bào bất thường bậc cao tăng sinh dữ dội trong lòng ống tuyến.
• Theo thời gian, dưới sự tích lũy đột biến gen (đặc biệt là khuếch đại HER2), một nhóm tế bào đã tiết ra các enzyme (như Metalloproteinase – MMPs) phá hủy màng đáy. Tại điểm vi phá vỡ này, tế bào u thoát ra mô đệm tạo thành ổ xâm nhiễm nhỏ 2mm (pT1a).

Ý nghĩa lâm sàng của tổn thương “Ổ xâm nhiễm 2mm/ DCIS:

1. Nguy cơ di căn hạch: Mặc dù vùng tổn thương vi vôi hóa/DCIS rất rộng, nguy cơ di căn hạch nách thực chất phụ thuộc vào thành phần xâm nhiễm. Do kích thước xâm nhiễm rất nhỏ (< 1cm), nguy cơ di căn hạch rất thấp (kết quả thực tế hạch gác cổng SNB 0/2 âm tính).

2. Thách thức khi phẫu thuật bảo tồn: Vì vùng DCIS rộng kèm gần núm vú, việc phẫu thuật bảo tồn vú sẽ rất khó đảm bảo. Quyết định Đoạn nhũ vú trái ở bệnh nhân này là hoàn toàn đúng đắn theo khuyến cáo NCCN.

V. BÀN LUẬN VỀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH (IHC) TRONG UNG THƯ VÚ XÂM NHIỄM VÀ DCIS

5.1. Vai trò của Hóa mô miễn dịch (IHC) khi phát hiện Ung thư vú xâm nhiễm

Khi có thành phần xâm nhiễm (dù chỉ 2mm), xét nghiệm IHC là bắt buộc tuyệt đối để phân loại dưới nhóm sinh học:

• Phân tích kết quả IHC của bệnh nhân:
  • ER (0%) & PR (0%): Bướu không phụ thuộc nội tiết. Bệnh nhân sẽ không có đáp ứng với liệu pháp nội tiết (như Tamoxifen hay Letrozole).
  • HER2 (3+ Dương tính rõ): Mức độ biểu hiện quá mức của thụ thể HER2 rất cao. Đây là yếu tố tiên lượng sinh học bướu phát triển nhanh, nhưng đồng thời là đích nhắm trúng đích tuyệt vời.
  • Ki-67 (30%): Mức độ tăng sinh tế bào cao.
  • Phân loại sinh học: Ung thư vú thể HER2-enriched (HER2 dương tính thuần).

Ý nghĩa định hướng điều trị:

Nhờ xác định chính xác HER2 (3+), bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng Liệu pháp nhắm trúng đích kháng HER2 (như Trastuzumab/Herceptin) kết hợp với Hóa trị.

Các thử nghiệm lâm sàng lớn (HERA, BCIRG 006) cho thấy Trastuzumab giúp giảm đến 50% nguy cơ tái phát và 30% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân K vú có HER2 dương tính.

5.2. Xét nghiệm IHC có cần thiết cho DCIS đơn thuần không? Vì sao?

Theo các khuyến cáo quốc tế (NCCN, ASCO, ESMO):

• Thử nghiệm ER/PR: ĐƯỢC KHUYẾN CÁO thực hiện cho DCIS.

  Lý do: Nếu DCIS có ER(+), việc sử dụng liệu pháp nội tiết hỗ trợ (như Tamoxifen trong 5 năm) sau phẫu thuật/xạ trị giúp giảm 30–50% nguy cơ tái phát DCIS hoặc tiến triển thành Ung thư vú xâm nhiễm ở vú cùng bên cũng như vú đối bên.

• Thử nghiệm HER2: KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO THƯỜNG QUY cho DCIS đơn thuần.

  Lý do:

  1. Tế bào DCIS nằm hoàn toàn trong màng đáy, không tiếp xúc với mạch máu/mạch huyết mạc nên không có khả năng di căn xa.
  2. Các thuốc nhắm trúng đích như Trastuzumab hiện chỉ được FDA chấp thuận và chứng minh hiệu quả trong ung thư vú xâm nhiễm.
  3. Mặc dù DCIS Grade 3 thường có tỷ lệ bộc lộ HER2 rất cao (lên tới 50–60%), việc điều trị bằng Trastuzumab cho DCIS thuần túy không mang lại lợi ích về sống còn đã được chứng minh, trong khi làm tăng chi phí và nguy cơ tác dụng phụ (như độc tính trên cơ tim).

VI. KẾT LUẬN

Ca lâm sàng ghi nhận một trường hợp ung thư tuyến vú xâm nhiễm giai đoạn rất sớm phát triển trên nền ung thư đại thể tại chỗ (DCIS) lan rộng. Nhờ quy trình chẩn đoán kịp thời và phẫu thuật đoạn nhũ kết hợp sinh thiết hạch gác cổng, toàn bộ vi vôi hóa và tổn thương ác tính đã được loại bỏ hoàn toàn, đạt biên độ cắt an toàn và không ghi nhận di căn hạch nách.

Hình ảnh nhũ ảnh với mảng vi vôi hóa ác tính đặc trưng, kèm xáo trộn cấu trúc mô và dày dây chằng Cooper đóng vai trò bản đồ định hướng lâm sàng quan trọng. Do tổn thương vi vôi hóa nằm ở vị trí quá gần phức hợp núm – quầng vú, nguy cơ tế bào ác tính xâm nhập vào hệ thống ống tuyến vú chính bên dưới núm là rất cao. Điều này khẳng định chỉ định phẫu thuật đoạn nhũ triệt căn (không giữ lại núm vú) và loại bỏ hoàn toàn khả năng điều trị bảo tồn vú ở bệnh nhân này.

Việc thực hiện FNA làm phương tiện chẩn đoán ban đầu thay vì chờ đợi sinh thiết kim lớn hay định vị kim là một hướng tiếp cận lâm sàng hiệu quả. Sự phối hợp giữa hình ảnh học nghi ngờ ác tính cao trên cả Siêu âm và Nhũ ảnh và kết quả tế bào học dương tính giúp xác lập chẩn đoán xác định nhanh chóng, cắt giảm thời gian chờ đợi kết quả mô học kéo dài, giải tỏa áp lực tâm lý cho bệnh nhân và cho phép tiến hành phẫu thuật triệt căn sớm.

Xét nghiệm Hóa mô miễn dịch mang tính chất quyết định khi phát hiện thành phần ung thư xâm nhiễm. Việc xác định đúng thể sinh học HER2 dương tính thuần giúp thiết lập phác đồ điều trị toàn thân tối ưu bằng sự phối hợp giữa hóa trị và liệu pháp nhắm trúng đích kháng HER2. Chiến lược này có ý nghĩa tiên lượng sống còn then chốt, giúp kiểm soát tối đa nguy cơ tái phát và di căn xa về sau.

Xem thêm: Ung Thư Biểu Mô Ống Tuyến Vú Tại Chỗ (Ductal Carcinoma In Situ)