Thư viện lâm sàng, Ca lâm sàng, Dành cho bác sĩ

CASE 573: THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN CARCINÔM NHẦY BÌ TUYẾN MANG TAI GRAD THẤP Ở BỆNH NHÂN TRẺ

Posted on by admin

Carcinôm nhầy bì tuyến mang tai grad thấp ở bệnh nhân trẻ tuổi là một thách thức chẩn đoán, đặc biệt khi kết quả tế bào học bằng FNA có thể hướng đến u tuyến đa dạng trong khi chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật xác định bản chất ác tính.

I. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

1. Hành chính

  • Bệnh nhân nữ, 17 tuổi (sinh năm 2009).
  • Số thứ tự case: 573

2. Tiền sử bệnh sử

Bệnh nhân đi siêu âm nơi khác vô tình phát hiện tổn thương vùng cực dưới tuyến mang tai bên trái từ 2 năm trước và được chẩn đoán là hạch viêm tuyến mang tai, được cho theo dõi tái khám theo hẹn.

Do khối u tiến triển rất chậm và không gây ảnh hưởng đến vận động cơ mặt (thần kinh VII), bệnh nhân không can thiệp sâu cho đến gần đây.

Bệnh nhân đi siêu âm kiểm tra thấy khối ở tuyến mang tai ngày càng lớn nên bệnh nhân được sinh thiết kim nhỏ tổn thương đó ở nơi khác ra u tuyến đa dạng.

Sau đó bệnh nhân đến Viện Giáp Vú Gan khám bệnh và được chuyển ekip phẫu thuật lấy u tuyến mang tai.

Kết quả giải phẫu bệnh trả về là carcinoma nhầy bị, grad thấp.

3. Chẩn đoán hình ảnh & Cận lâm sàng ban đầu 

3.1. Siêu âm vùng cổ

Tuyến mang tai trái:

  • Xuất hiện bướu hỗn hợp đặc và nang tại cực dưới, kích thước 13×8 mm, giới hạn rõ, bờ đều, không tăng sinh mạch máu, không vi vôi hóa.

Tuyến giáp:

  • Nhu mô to, bờ gồ ghề, echo kém không đồng nhất, tăng sinh mạch máu nhiều (hình ảnh viêm giáp nhẹ).

Hạch cổ hai bên:

  • Không phát hiện hạch nghi ngờ.

3.2. Xét nghiệm Tế bào học bằng Chọc hút kim nhỏ – FNA

  • Thực hiện ngày 10/08/2026 tại Bệnh viện nơi khác:
  • Hình thái tế bào: Hiện diện nhiều chất nền dạng sụn – niêm, tế bào biểu mô và cơ biểu mô tăng sản lành tính.
  • Kết luận FNA: Phù hợp U tuyến đa dạng (Pleomorphic Adenoma) – Nhóm IVa theo Phân loại Milan.

4. Phẫu thuật & Chẩn đoán Mô bệnh học sau mổ

4.1. Can thiệp

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sát rộng bướu cực dưới tuyến mang tai trái, bảo tồn dây thần kinh mặt (thần kinh VII).

Video đánh giá trước mổ

4.2. Giải phẫu bệnh vi thể (Hình 3)

Tiêu bản mô sinh thiết cho thấy các đám tế bào gai xếp tầng, có chỗ tạo chất sừng và cầu sừng, xen lẫn tế bào không bào chế tiết nhầy, nhân ít dị dạng, nhiều nơi xếp thành cấu trúc ống tuyến, xâm nhiễm mô xung quanh.

4.3. Kết luận Giải phẫu bệnh (15/09/2026)

CARCINÔM NHẦY BÌ, GRAD THẤP (Low-grade Mucoepidermoid Carcinoma – MEC).

Xem thêm: Case 188: Đa Bướu Warthin Tuyến Mang Tai Hai Bên

II. BÌNH LUẬN HỌC THUẬT & PHÂN TÍCH CHUYÊN MÔN

1. Tại sao có sự nhầm lẫn chẩn đoán giữa U tuyến đa dạng và Carcinôm nhầy bì?

Sự sai lệch giữa kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA – U tuyến đa dạng) và kết quả mô bệnh học sau mổ (Giải phẫu bệnh – Carcinôm nhầy bì grad thấp) là một bẫy chẩn đoán (diagnostic pitfall) kinh điển trong pathology tuyến nước bọt. Sự trùng lấp này xuất phát từ các nguyên nhân chính sau:

1. Sự tương đồng về thành phần chất nền và cấu trúc vi thể

U tuyến đa dạng (Pleomorphic Adenoma):

  • Được đặc trưng bởi sự pha trộn giữa tế bào biểu mô/cơ biểu mô và chất nền dạng nhầy (myxoid) hoặc dạng sụn (chondroid).

Carcinôm nhầy bì grad thấp (Low-grade MEC):

  • Chứa tỷ lệ lớn các tế bào chế tiết nhầy phồng to và các bọc/nang chứa đầy dịch nhầy.

Khi chọc hút bằng kim nhỏ (FNA):

  • Nếu kim đi vào vùng giàu dịch nhầy hoặc chất nền dạng niêm mà bỏ lỡ các ổ tế bào biểu mô vảy (tế bào gai), mẫu bệnh phẩm thu được sẽ hiển thị hình thái rất giống với thành phần sụn-niêm của u tuyến đa dạng.

2. Đặc điểm biểu mô biệt hóa cao (Biệt hóa tốt)

Trong MEC grad thấp, các tế bào dị dạng nhân rất ít, tỷ lệ phân bào thấp, hoàn toàn thiếu các đặc điểm “ác tính điển hình” như hoại tử hay nhân chia bất thường.

Sự hiện diện của các tế bào biểu mô phẳng/gai và tế bào cơ biểu mô biệt hóa tốt làm cho nhà tế bào học dễ định hướng tới một tổn thương tuyến lành tính.

3. Hạn chế cố hữu của kỹ thuật FNA (Sampling Error)

FNA chỉ lấy mẫu mô ở một vài điểm vi mô diện hẹp.

Với tổn thương nang hóa hoặc hỗn hợp đặc-nang như trường hợp này 13×8 mm), khả năng bỏ sót vùng xâm nhiễm màng đáy hoặc mô xung quanh là rất cao.

2. Sự phát triển chậm của Carcinôm nhầy bì (MEC) Grad thấp

Việc bệnh nhân mang khối u suốt 2 năm mà kích thước chỉ dừng lại ở 13×8 mm là hiện tượng hoàn toàn phù hợp với bản chất động học sinh học (biological kinetics) của carcinôm nhầy bì biệt hóa cao:

Phân loại độ mô học (Grading)

MEC được chia làm 3 mức độ: Grad thấp (Low-grade), Grad trung bình (Intermediate-grade) và Grad cao (High-grade).

Thể Grad thấp có tiên lượng rất tốt và tốc độ phân chia tế bào cực kỳ chậm.

Bản chất tiến triển âm thầm

  • Do chỉ số nhân chia rất thấp và cơ chế apoptotic chậm, các u MEC grad thấp có chu kỳ tăng trưởng kéo dài nhiều năm.
  • Trên lâm sàng và siêu âm, u thường thể hiện đặc tính của một khối u lành tính: tròn/bầu dục, giới hạn tương đối rõ, bờ đều, không gây đau và không xâm lấn thần kinh mặt. Điều này giải thích lý do bệnh nhân có thể chung sống an toàn với khối u trong 2 năm mà không xuất hiện các triệu chứng báo động ác tính.

III. KẾT LUẬN VÀ BÀI HỌC LÂM SÀNG

1. Vai trò vàng của Giải phẫu bệnh

FNA là công cụ tầm soát ban đầu quan trọng nhưng không thể thay thế cho sinh thiết mô bệnh học sau mổ trong chẩn đoán xác định các bướu tuyến nước bọt.

2. Tiên lượng và Quản lý tiếp theo

  • Đối với Carcinôm nhầy bì grad thấp, phẫu thuật cắt rộng lấy trọn khối u mang lại tỷ lệ sống còn sau 5 năm trên 95%
  • Sau khi đã phẫu thuật cắt trọn khối u, bệnh nhân không cần chỉ định hóa trị hoặc xạ trị hỗ trợ.
  • Cần duy trì kế hoạch theo dõi định kỳ bằng siêu âm vùng cổ mỗi 3–6 tháng để kiểm tra diện cắt cũng như quản lý kèm theo tình trạng viêm giáp nhẹ đã ghi nhận trên siêu âm.

IV. DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO (REFERENCES)

  1. El-Naggar AK, Chan JK, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ (Eds). WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC); 2017.
  2. Griffith CC, Pai RK, Schneider F, et al. Salivary gland FNA and the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology: Diagnostic accuracy and interobserver agreement. Cancer Cytopathol. 2018;126(7):472-482.
  3. Rossi ED, Baloch Z, Pusztaszeri M, et al. The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology (MSRSGC): An international effort toward standardized reporting. Diagnostic Cytopathology. 2018;46(7):603-610.
  4. Vander Poorten V, Bradley PJ, Ferlito A, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands: An update on etiology, diagnosis, and management. Head & Neck. 2012;34(9):1337-1348.
  5. Guzzo M, Locati LD, Prott F, Gatta G, McGurk M, Licitra L. Major and minor salivary gland tumors. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2010;74(2):134-148.
  6. Bishop JA, Yonescu R, Batista D, Eisele DW, Westra WH. Utility of MAMLD1 (MAML2) rearrangement testing in the differential diagnosis of salivary gland tumors. Am J Surg Pathol. 2013;37(10):1511-1518.
  7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers. Version 1.2026. Available from: https://www.nccn.org.
  8. Chowdhury Z, Leong SC. Diagnostic pitfalls in salivary gland fine-needle aspiration cytology: A pattern-based approach. Patholog Res Int. 2015;2015:816280.

 

admin