CASE 475: CHẨN ĐOÁN BƯỚU NHÚ TRONG ỐNG TUYẾN VÚ KÈM ADH (TĂNG SẢN BIỂU MÔ KHÔNG ĐIỂN HÌNH)

Tình huống lâm sàng

Bướu nhú trong ống tuyến vú kèm ADH là một tổn thương dạng nhú cần được đánh giá phối hợp giữa chẩn đoán hình ảnh, tế bào học, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Trong Case 475, bệnh nhân nữ, 43 tuổi đến khám vì sờ thấy khối dưới núm vú bên phải và kèm thi thoảng tiết dịch đục khi xoa nắn núm vú.

Trường hợp này minh họa quá trình chẩn đoán bướu nhú trong ống tuyến vú (Intraductal Papilloma) từ hình ảnh siêu âm, nhũ ảnh đến FNA, giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch, đồng thời làm rõ vai trò của ADH trong việc đánh giá nguy cơ của tổn thương.

1. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm: B-mode, Doppler và siêu âm đàn hồi

Siêu âm B-mode (2D)

Vú phải: tại vị trí 12h sát núm vú ghi nhận cấu trúc echo kém phát triển len lỏi trong ống tuyến vú, giới hạn kém rõ, bờ không đều, không vôi hóa, kích thước khoảng 17 × 10 mm.

→ Phân loại BI-RADS 4A, nghĩ bướu nhú trong ống.

Hình ảnh các ống tuyến giãn lân cận

Siêu âm Doppler màu / Doppler xung

Phân bố mạch máu có nhánh mạch máu trung tâm là dấu hiệu kinh điển của bướu, với tốc độ đỉnh tâm Vmax khoảng 20 cm/s, phản ánh sự tăng sinh mạch máu tân tạo nuôi khối bướu nhú nội ống.

Hình ảnh các ống tuyến giãn lân cận

Siêu âm đàn hồi mô (Strain Elastography / Shear Wave)

Độ cứng của khối bướu gấp 4 lần so với mô tuyến vú lành xung quanh, với Strain Ratio (SR khoảng 4) và thang điểm Tsukuba 4.

2. Đặc điểm trên nhũ ảnh

Vú phải: sát đường tâm vú, ngay dưới núm vú và khung 1/3 trước, có nốt đậm độ trung bình, không đồng nhất, giới hạn kém rõ, kích thước khoảng 19 × 10 mm, không xáo trộn cấu trúc, không vi vôi hóa.

→ Được phân loại BI-RADS 3.

Bàn luận về đặc điểm bướu nhú điển hình và các chẩn đoán phân biệt dựa trên hình học siêu âm và nhũ ảnh

Chẩn đoán phân biệt tổn thương dạng nhú của tuyến vú trên phương diện chẩn đoán hình ảnh là một thách thức lớn đối với các bác sĩ do sự chồng lấp đặc điểm hình thái giữa bướu nhú trong ống lành tính (Intraductal Papilloma), tăng sản biểu mô không điển hình (ADH) và ung thư biểu mô dạng nhú (Papillary DCIS/Invasive Papillary Carcinoma).

Trên siêu âm, mặc dù sự hiện diện của khối echo kém nội ống kết hợp cuống mạch nuôi Vmax khoảng 20 cm/s là dấu hiệu định hướng bướu nhú điển hình, việc phân biệt tổn thương này với cặn dịch đặc hay ung thư dạng nhú hoặc ung thư vú tại chỗ đòi hỏi sự phân tích cấu trúc toàn diện.

Cặn dịch đặc hoàn toàn không có tín hiệu mạch trên Doppler màu và không gia tăng độ cứng, trong khi tổn thương ác tính thường biểu hiện bờ tua gai, xáo trộn cấu trúc, phổ Doppler trở kháng cao (RI khoảng 0,7) và độ cứng vượt trội trên siêu âm đàn hồi (Tsukuba score 5).

Đối với nhũ ảnh, vai trò phát hiện bướu nhú trong ống bị hạn chế đáng kể ở những bệnh nhân có mật độ mô sợi tuyến dày (Type C/D) do tổn thương thường đồng đậm độ và không gây xáo trộn cấu trúc rõ rệt.

Tuy nhiên, nhũ ảnh giữ vai trò quyết định trong việc phát hiện các cụm vi vôi hóa mịn (microcalcifications) phân bố theo hệ thống ống tuyến — dấu hiệu cảnh báo sự hiện diện của tổn thương tiền ung thư (ADH) hoặc ung thư tại chỗ, cho phép nâng phân loại BI-RADS để chỉ định can thiệp mô bệnh học kịp thời.

Do các giới hạn về độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm và nhũ ảnh khi đứng đơn lẻ, việc chẩn đoán xác định bản chất tổn thương dạng nhú bắt buộc phải dựa trên quy trình Bộ ba Chẩn đoán: phối hợp Chẩn đoán hình ảnh, Sinh thiết và Hóa mô miễn dịch (IHC với p63, CK5/6) nhằm đánh giá sự còn hay mất của lớp tế bào cơ biểu mô, tránh tối đa rủi ro chẩn đoán sót hoặc can thiệp phẫu thuật quá mức không cần thiết.

3. Bàn luận về chẩn đoán tế bào học (FNA), mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (IHC)

A. Tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)

Kết quả thu được:
“Nhiều cụm tế bào biểu mô tăng sản tạo nhú và rời, hình bút chì.”

→ Kết luận: Tổn thương dạng nhú (Papillary lesion), đề nghị sinh thiết trọn.

Hạn chế của FNA đối với tổn thương dạng nhú

FNA có độ nhạy cao trong việc phát hiện cấu trúc nhú nhưng không thể phân biệt được bướu nhú lành tính, bướu nhú kèm tăng sản biểu mô không điển hình (ADH) hay ung thư biểu mô dạng nhú tại chỗ (Papillary DCIS).

Lý do: FNA không đánh giá được tính toàn vẹn của lớp tế bào cơ biểu mô (Myoepithelial cell layer) và sự phân bố mảng tế bào không điển hình trên toàn bộ cấu trúc mô.

Do đó, chỉ định sinh thiết trọn/phẫu thuật là bắt buộc.

B. Mô bệnh học phẫu thuật (GPB sau mổ)

Mô tả đại thể

Khối tổn thương kích thước khoảng 18 × 10 × 10 mm, mật độ chắc/sượng, màu vàng trắng.

Hình ảnh mô đại thể bướu nhú

Vi thể

Bướu gồm những ống tuyến vú tăng sinh, lớp biểu mô tạo nhiều nhú, nhân tế bào đồng đều, không dị dạng. Có sự hiện diện tế bào cơ biểu mô.

C.Chẩn đoán GPB ban đầu

Bướu nhú trong ống kèm tăng sản biểu mô không điển hình (ADH – Atypical Ductal Hyperplasia).

Ý nghĩa lâm sàng

Sự hiện diện của ADH trong một bướu nhú làm tăng nguy cơ phát triển thành ung thư vú về sau gấp 3–5 lần. Đây chính là lý do tổn thương được phân loại nguy cơ không điển hình và nghi ngờ.

D. Hóa mô miễn dịch (IHC) khi có hình ảnh không điển hình

Khi vi thể ghi nhận tăng sản không điển hình, hóa mô miễn dịch là tiêu chuẩn vàng bắt buộc để chẩn đoán xác định.

Dấu ấn HMMD (IHC Marker)	Biểu hiện thu được (Lâm sàng)	Ý nghĩa chẩn đoán y khoa (theo WHO / CAP)
p63 & CK5/6 (Kháng nguyên tế bào cơ biểu mô & cytokeratin)	Dương tính (+) liên tục tại viền bao và trục liên kết-mạch của cấu trúc nhú.	Xác nhận tổn thương LÀNH TÍNH (Bướu nhú trong ống – Intraductal Papilloma): lớp tế bào cơ biểu mô còn nguyên vẹn ở cả viền ngoại vi và trục liên kết-mạch.
ER (Estrogen Receptor)	Dương tính (+) khu trú / không đồng nhất (Mosaic pattern).	Phù hợp với bướu nhú lành tính hoặc bướu nhú kèm tăng sản biểu mô không điển hình (ADH): biểu hiện ER không đồng nhất là đặc điểm phân bào lành tính/tiền ung thư.

Chẩn đoán phân biệt bằng p63 & CK5/6

• Nếu là DCIS dạng nhú: Lớp p63/CK5/6 chỉ còn ở viền bao ngoài và mất hoàn toàn ở trục nhú.
• Nếu là ung thư xâm nhập: Lớp p63/CK5/6 sẽ mất hoàn toàn ở cả viền bao lẫn trục nhú.

Chẩn đoán phân biệt bằng ER

• Trong ung thư biểu mô tại chỗ (DCIS) hoặc ung thư xâm nhập, ER biểu hiện dương tính mạnh, lan tỏa và đồng nhất 100% trong các tế bào tân sinh.

Kết luận

Ca lâm sàng minh họa hoàn chỉnh quy trình quản lý tổn thương vú dạng nhú: phát hiện qua siêu âm/nhũ ảnh, định hướng qua FNA, phẫu thuật cắt trọn mô bệnh phẩm và khẳng định bản chất lành tính/tiền ung thư qua Hóa mô miễn dịch.

Trường hợp bướu nhú trong ống tuyến vú (Intraductal Papilloma) kèm tăng sản biểu mô không điển hình (ADH) cho thấy sự cần thiết của việc phối hợp đa phương thức giữa chẩn đoán hình ảnh, tế bào học, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch nhằm xác định chính xác bản chất tổn thương và định hướng xử trí phù hợp.

Xem thêm: Case 251: Bướu Nhú Trong ống (Intraductal Papilloma)