CASE 532: BỆNH CASTLEMAM – HÌNH ẢNH HẠCH NÁCH BẤT THƯỜNG Ở NAM GIỚI TỪ TIẾP CẬN LÂM SÀNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chuyên môn: BS. Lê Lý Trọng Hưng
Biên soạn: BS. Phạm Thị Ngọc Hiếu

Bệnh Castleman là một thách thức chẩn đoán trong thực hành lâm sàng, đặc biệt khi biểu hiện dưới dạng hạch nách bất thường, không điển hình ở bệnh nhân nam, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa Bác sĩ Lâm sàng, Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Bác sĩ Giải phẫu bệnh.

1. TÓM TẮT

Báo cáo ca bệnh: Bệnh nhân nam, 43 tuổi (sinh năm 1983), đến Viện Giáp Vú Gan khám vì khối hạch nách phải tiến triển to dần, không kèm triệu chứng chèn ép tại chỗ hay triệu chứng toàn thân. Siêu âm vùng nách ghi nhận vài hạch nhóm I, kích thước 10-35 mm, cấu trúc echo kém, không rõ rốn hạch (dạng hạch bất thường không điển hình). Sinh thiết chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) ban đầu cho kết quả tăng sinh tế bào mô hạch kèm xơ hóa, gợi ý hạch viêm phản ứng. Tuy nhiên, trước hình ảnh siêu âm nghi ngờ, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật sinh thiết trọn hạch. Kết quả mô bệnh học vi thể ghi nhận tăng sản nang lympho thứ phát, mạch máu nội mô phồng to và thấm nhập tương bào/lympho bào ở vỏ bao hạch; kết luận vi thể hướng đến “Hạch viêm kinh niên” nhưng qua hội chẩn giải phẫu bệnh lần nữa và có kết luận chưa thể loại trừ Bệnh Castleman.

Bàn luận & Kết luận: Ca lâm sàng minh họa rõ nét hạn chế của FNA trong các bệnh lý hạch xơ hóa hay tăng sản phức tạp, đồng thời khẳng định vai trò “tiêu chuẩn vàng” của phẫu thuật sinh thiết lấy trọn hạch. Việc chẩn đoán xác định Bệnh Castleman có ý nghĩa quyết định trong chiến lược điều trị (phẫu thuật lấy trọn hạch vừa giúp xác định chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị triệt để) và thiết lập quy trình theo dõi dài hạn cho bệnh nhân.

2. BỆNH SỬ VÀ GHI NHẬN LÂM SÀNG

Hành chính

Bệnh nhân nam, 43 tuổi (sinh năm 1983).

Lý do đến khám

Bệnh nhân tự phát hiện khối bất thường vùng nách phải tiến triển.

Bệnh sử

Bệnh nhân tự sờ thấy khối vùng nách phải từ vài tháng trước. Khối tiến triển to dần theo thời gian, không sưng, không nóng, không đỏ và không gây đau. Bệnh nhân không có các triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân ngoài ý muốn, hay nổ mồ hôi đêm.

Tiền sử

Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng mạn tính hay ung thư trước đó.

Kết quả Cận lâm sàng & Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm vùng nách – tuyến vú

Hạch nách phải nhóm I: Ghi nhận vài cấu trúc hạch kích thước lớn nhất kt#35 mm (dải kích thước 10–35mm), cấu trúc echo kém, không rõ rốn hạch => Hình ảnh hạch bất thường, không điển hình.

Hình siêu âm

Hình siêu âm

2. Khảo sát hệ thống

Siêu âm bụng & X-quang ngực thẳng: Chưa ghi nhận bất thường nghi ngờ tổn thương thứ phát hay bệnh lý hạch đa vùng.

Khám lâm sàng hệ hạch ngoại vi: Hạch cổ, hạch đòn, hạch bẹn hai bên chưa ghi nhận bất thường.

3. Xét nghiệm Tế bào học ban đầu (FNA)

Mô tả: Nhiều tế bào mô hạch tăng sinh kèm hiện tượng xơ hóa.

Kết luận FNA: Phù hợp HẠCH VIÊM

3. CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH VÀ BÀN LUẬN Y KHOA

3.1. Hạn chế của FNA và Tầm quan trọng của Sinh thiết nguyên vẹn hạch

Trường hợp này minh họa một kịch bản lâm sàng kinh điển: FNA cho kết quả tổn thương lành tính/phản ứng, nhưng bản chất tổn thương thực sự lại là bệnh lý tăng sinh lympho đặc thù.

Hạn chế chuyên môn của FNA:

• Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ chỉ thu thập được các cụm tế bào rời rạc (lympho bào, tương bào, đại thực bào).
• FNA hoàn toàn không thể đánh giá được sự bảo tồn hay phá hủy kiến trúc tổng thể của hạch (architectural integrity), không đánh giá được sự phân vùng giữa vỏ hạch (cortex), trung tâm mầm (germinal center), vùng quanh nang (mantle zone) và vùng trung gian (interfollicular region).

Ưu thế tuyệt đối của Sinh thiết lấy trọn hạch (kt# 20 -35mm):

• Cho phép bác sĩ giải phẫu bệnh quan sát toàn diện cấu trúc vi thể của hạch.
• Quan sát được sự phân bố của hệ thống vi mạch, mức độ xơ hóa vách ngăn, và đặc điểm sắp xếp tế bào theo mô hình đặc trưng của từng bệnh lý (như hiện tượng hyalin hóa hoặc tăng sinh vi mạch dạng “lollipop”).

3.2. Bàn luận Giải phẫu bệnh: Phân biệt Hạch viêm kinh niên và Bệnh Castleman

Kết quả mô bệnh học vi thể của bệnh nhân ghi nhận:

• Vùng vỏ hạch có các nang lympho thứ phát với các trung tâm mầm có kích thước khác nhau.
• Các tĩnh mạch tăng sinh, tế bào nội mô phồng to.
• Vỏ bao hạch và các vách ngăn dày, thấm nhập lympho bào và tương bào.

Hình giải phẫu mô học

Hình giải phẫu mô bệnh học 

Thách thức chuyên sâu trong phân biệt mô bệnh học

1. Sự chồng lấp hình thái

Tăng sản nang lympho (Follicular Hyperplasia) kèm thấm nhập tương bào là phản ứng miễn dịch chung của hạch trước các kích thích viêm mạn tính, bệnh lý tự miễn (như Lupus, Viêm khớp dạng thấp, IgG4-related disease) hoặc nhiễm trùng ẩn.

Tuy nhiên, đặc điểm tăng sinh tĩnh mạch/vi mạch với tế bào nội mô phồng to (endothelial hyperplasia) kèm xơ hóa vách ngăn và vỏ bao lại là các dấu hiệu vi thể mang tính bản chất của bệnh Castleman (đặc biệt là thể mạch máu – xơ hóa Hyaline-Vascular Variant hoặc thể Hỗn hợp Mixed Variant).

2. Vì sao kết quả hội chẩn đưa ra “Chưa loại trừ Castleman”?

Bệnh Castleman thể đơn độc (UCD) giai đoạn sớm hoặc thể tương bào (Plasma cell variant) thường không thể hiện đầy đủ các dấu hiệu kinh điển như trung tâm mầm teo đét (atrophic germinal centers) hay hình ảnh “vỏ hành” (onion-skinning) quanh nang.

Việc thấm nhập dày đặc tương bào ở vùng kẽ và vỏ bao hạch rất dễ nhầm lẫn với bệnh hạch viêm tăng sản tương bào mạn tính.

3. Công cụ chẩn đoán xác định – Hóa mô miễn dịch (IHC)

Để đi đến chẩn đoán xác định tuyệt đối, khuyến cáo bắt buộc phải phối hợp nhuộm Hóa mô miễn dịch trên mẫu block nến:

• CD20 / CD3: Đánh giá sự phân bố cân bằng giữa tế bào B và T.
• CD138 / Kappa & Lambda Light Chains: Đánh giá tính đơn dòng (monoclonality) hay đa dòng (polyclonality) của tương bào. Tương bào trong Castleman mang tính đa dòng (polyclonal).
• LANA-1 (HHV-8): Bắt buộc thực hiện để loại trừ Castleman liên quan đến virus HHV-8.
• Ki-67 / Cyclin D1: Loại trừ U lympho nang (Follicular Lymphoma) hoặc U lympho tế bào áo tủy (Mantle Cell Lymphoma) dạng giả Castleman.

4. VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TRONG ĐỊNH HƯỚNG QUẢN LÝ LÂM SÀNG

Việc xác định chính xác hạch bất thường vùng nách là Hạch viêm phản ứng hay Bệnh Castleman đơn độc có ý nghĩa quyết định trong định hướng lâm sàng:

Tối ưu hóa chiến lược điều trị

Hạch viêm mạn tính chỉ cần tìm nguyên nhân nguyên phát (nhiễm trùng, tự miễn) hoặc theo dõi. Ngược lại, Bệnh Castleman là một rối loạn tăng sinh lympho cần quy trình quản lý chuẩn hóa theo khuyến cáo ung bướu/huyết học.

Tái lập tiên lượng bệnh nhân

• Castleman thể đơn độc (UCD) có tiên lượng rất tốt nếu được can thiệp đúng.
• Giúp giải tỏa lo ân tâm lý cho bệnh nhân về các bệnh lý ác tính dai dẳng (U lympho Hodgkin/Non-Hodgkin).

Thiết lập quy trình theo dõi hệ thống

• Đánh giá các chỉ số viêm toàn thân: C-Reactive Protein (CRP), Tốc độ lắng máu (ESR), Interleukin-6 (IL-6), Điện di protein huyết thanh (SPEP).
• Theo dõi định kỳ lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để đảm bảo bệnh không diễn tiến thành thể đa ổ (Multicentric Castleman Disease – MCD).

5. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH CASTLEMAN ĐƠN ĐỘC THEO KHUYẾN CÁO QUỐC TẾ

5.1. Phẫu thuật cắt trọn khối tổn thương (Gold Standard – Tiêu chuẩn vàng)

Phương pháp: Phẫu thuật bóc tách triệt để nguyên khối hạch

Hiệu quả: Phẫu thuật cắt trọn hạch mang lại tỷ lệ chữa khỏi > 90–95% ở bệnh nhân UCD. Bệnh nhân gần như không tái phát và có sống còn tương đương người bình thường.

Áp dụng vào ca lâm sàng: Bệnh nhân đã được thực hiện sinh thiết trọn hạch nách kích thước 35mm. Nếu kết quả IHC xác nhận là Castleman đơn độc, can thiệp phẫu thuật này đã hoàn thành đồng thời hai mục tiêu: Chẩn đoán xác định và Điều trị triệt để.

5.2. Các hướng xử trí thay thế (Khi không thể cắt trọn vẹn)

Trong trường hợp phẫu thuật chỉ lấy được một phần do hạch dính chặt tổ chức thần kinh – mạch máu quan trọng:

• Xạ trị tại chỗ (Radiotherapy): Sử dụng liều 30–45 Gy cho các tổn thương UCD sót lại hoặc không thể phẫu thuật, cho tỷ lệ đáp ứng cao.
• Liệu pháp sinh học nhắm trúng đích (Anti-IL-6 Therapy): Các thuốc kháng IL-6 như Siltuximab hoặc Tocilizumab được chỉ định nếu UCD không thể phẫu thuật kèm theo các triệu chứng viêm toàn thân rõ rệt.

5.3. Kế hoạch Theo dõi Lâm sàng

• Năm đầu tiên: Khám lâm sàng và siêu âm kiểm tra vùng nách phải (vùng phẫu thuật) và các vùng hạch ngoại vi mỗi 3–6 tháng/lần.
• Xét nghiệm định kỳ: Làm xét nghiệm công thức máu (CBC), CRP, ESR mỗi 6 tháng để kiểm tra phản ứng viêm hệ thống.
• Nếu không có hạch mới xuất hiện và các chỉ số sinh hóa bình thường, bệnh nhân được xếp vào nhóm đã chữa khỏi hoàn toàn.

Xưem thêm: Bệnh Castleman Kẻ Bắt Chước Vĩ Đại

TÀI LIỆU THAM KHẢO (REFERENCES – PUBMED & CLINICAL GUIDELINES)

1. van Rhee F, et al. International, evidence-based consensus diagnostic and treatment guidelines for unicentric Castleman disease. Blood Adv. 2020 Dec 8;4(23):6039-6050. (PubMed PMID: 33246411 / PMC7728399).
2. Carbone A, et al. Castleman disease. Nat Rev Dis Primers. 2021 Nov 25;7(1):84. (PubMed PMID: 34824298 / PMC1841719).
3. Dispenzieri A, Fajgenbaum DC. Overview of Castleman disease. Blood. 2020 Apr 9;135(15):1253-1264. (PubMed PMID: 32107531).
4. Wu D, et al. Updates on the diagnosis and management of multicentric and unicentric Castleman disease. Ther Adv Hematol. 2021;12:2040620720984852. (PMC7821823).
5. Kopecká M, et al. Unicentric form of Castleman’s disease, pitfalls of diagnosis and treatment. Front Oncol. 2022;12:1062973. (PMC9923952).
6. Bösmüller H, et al. Diagnostic challenges and histopathological differential diagnoses of Castleman disease and reactive lymphoid hyperplasia. J Hematopathol. 2015;8:43-47. (PMC8083446).
7. Các văn bản kết quả Cận lâm sàng, Siêu âm & Giải phẫu bệnh của bệnh nhân đính kèm.