Tóm tắt
Chúng tôi báo cáo một trường hợp áp xe vú khổng lồ ở bệnh nhân nữ có tiền sử khối vú phải xuất hiện từ thời kỳ thai kỳ khoảng 9 năm trước. Ban đầu tổn thương được chẩn đoán là galactocele (nang sữa) và theo dõi không can thiệp gì. Trong khoảng 2 năm gần đây, khối tăng kích thước nhanh nên bệnh nhân đi khám.
Khi tiếp cận lâm sàng, với đặc điểm khối vú tăng kích thước nhanh, kích thước lớn, chiếm gần toàn bộ vú phải và diễn tiến kéo dài nhiều năm, chẩn đoán lâm sàng ban đầu được nghĩ nhiều đến u diệp thể (phyllodes tumor), đặc biệt là dạng u diệp thể khổng lồ có thoái hóa nang hoặc hoại tử bên trong.
Siêu âm ghi nhận tổn thương dạng nang phức tạp chiếm gần toàn bộ vú phải, kích thước khoảng 160 × 90 cm, chứa phần lớn dịch có hồi âm và chưa loại trừ có thành phần đặc. Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm ban đầu được chỉ định với mục tiêu làm giảm thể tích dịch nhằm đánh giá khả năng tồn tại mô đặc tiềm ẩn bên dưới tổn thương nang. Tuy nhiên, thủ thuật ghi nhận khoảng 2 lít mủ được dẫn lưu, phù hợp chẩn đoán áp xe vú khổng lồ. Siêu âm sau dẫn lưu không ghi nhận thành phần đặc tồn lưu đáng kể.
Trường hợp này cho thấy áp xe vú mạn tính có thể biểu hiện không điển hình trên siêu âm và mô phỏng tổn thương nang phức tạp hoặc khối u nang hóa. Đồng thời, ca bệnh nhấn mạnh vai trò của thăm khám lâm sàng, chọc hút chẩn đoán, cấy dịch mủ, khảo sát vi sinh và xét nghiệm lao trong chiến lược tiếp cận các tổn thương dạng nang phức tạp của tuyến vú.
Bệnh sử
Bệnh nhân ghi nhận tự sờ thấy một khối nhỏ tại vú phải cách thời điểm nhập viện khoảng 9 năm, khi đang mang thai. Tại thời điểm đó, bệnh nhân được chẩn đoán galactocele liên quan thai kỳ và được theo dõi bảo tồn, không can thiệp điều trị.
Theo diễn tiến bệnh sử, khối tồn tại kéo dài nhiều năm tương đối ổn định. Tuy nhiên, khoảng 2 năm gần đây tổn thương tăng kích thước nhanh, dần chiếm gần toàn bộ vú phải nên bệnh nhân mới đến khám chuyên khoa.
Trên lâm sàng, khối vú lớn, tăng trưởng nhanh và gây biến dạng gần toàn bộ tuyến vú khiến chẩn đoán ban đầu hướng nhiều đến u diệp thể kích thước lớn. Đây là một trong những tổn thương trung mô của tuyến vú có đặc điểm điển hình là phát triển nhanh, có thể đạt kích thước khổng lồ và đôi khi có thoái hóa nang hoặc hoại tử trung tâm, gây khó khăn trong phân biệt với các tổn thương nang phức tạp khác.
Tiền sử xuất hiện tổn thương trong giai đoạn thai kỳ/lactation đồng thời làm tăng khả năng nguồn gốc ban đầu là galactocele tồn lưu. Trong y văn, galactocele mạn tính có thể tồn tại kéo dài nhiều năm, thay đổi thành phần dịch theo thời gian và trong một số trường hợp có thể bội nhiễm, tạo ổ áp xe thứ phát.
Bàn luận
1. Tiếp cận lâm sàng và định hướng chẩn đoán ban đầu: nghĩ nhiều đến u diệp thể
Ở thời điểm tiếp cận ban đầu, đặc điểm lâm sàng nổi bật nhất là:
- Khối vú kích thước lớn.
- Tăng trưởng nhanh trong khoảng 2 năm gần đây.
- Chiếm gần toàn bộ vú phải.
- Diễn tiến kéo dài nhiều năm.
Các đặc điểm này khiến chẩn đoán lâm sàng ưu tiên ban đầu hướng nhiều đến u diệp thể (phyllodes tumor), đặc biệt là u diệp thể khổng lồ.
U diệp thể là khối u xơ biểu mô hiếm gặp của tuyến vú, thường biểu hiện dưới dạng:
- Khối lớn.
- Giới hạn rõ.
- Phát triển nhanh.
- Có thể đạt kích thước >10 cm.
Trên siêu âm, u diệp thể có thể biểu hiện:
- Khối hỗn hợp đặc–nang.
- Các khe dạng nang bên trong.
- Hoại tử hoặc thoái hóa dịch hóa.
- Tăng sinh mạch ở phần mô đặc.
Trong trường hợp này, sự hiện diện của tổn thương lớn chứa nhiều dịch nhưng chưa loại trừ thành phần đặc khiến khả năng u diệp thể thoái hóa nang hoặc hoại tử trung tâm cần được cân nhắc trước khi can thiệp.
Hình ảnh lâm sàng
Hình ảnh học
Siêu âm tuyến vú
Vú phải
Siêu âm ghi nhận:
- Tổn thương dạng nang lớn chiếm gần toàn bộ nhu mô vú phải.
- Thành nang dày, có ghi nhận tín hiệu mạch máu rải rác vùng ngoại vi.
- Bên trong chứa dịch, dịch có hồi âm.
- Giới hạn tương đối rõ, có vỏ bao.
- Kích thước khoảng 160 × 90 mm.
Vú trái
- Tổn thương giảm âm cạnh núm vú, phân loại BI-RADS 3.
- Thay đổi sợi bọc tuyến vú hai bên.
- Không ghi nhận hạch nách bệnh lý.
Tổn thương nang phức tạp này có phổ bệnh lý rộng, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính, do đó thường cần chọc hút hoặc sinh thiết mô để xác định bản chất.
Hình ảnh: Thành phần chủ yếu là dịch, dịch có hồi âm, giới hạn rõ
Hình ảnh: Thành nang dày, có ghi nhận tín hiệu mạch máu rải rác vùng ngoại vi.
2. Chẩn đoán phân biệt ban đầu đối với tổn thương nang phức tạp
2.1. Galactocele tồn lưu/mạn tính
Galactocele là nang chứa sữa do tắc nghẽn ống dẫn sữa, thường gặp ở phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú. Trên siêu âm, galactocele có biểu hiện thay đổi tùy thuộc thành phần lipid và protein trong nang:
- Có thể là nang đơn thuần.
- Có hồi âm hỗn hợp.
- Có mức dịch–mỡ.
- Hoặc biểu hiện như tổn thương nang phức tạp.
Trong trường hợp này, tiền sử xuất hiện khối trong thai kỳ và tồn tại kéo dài nhiều năm khiến galactocele mạn tính trở thành một chẩn đoán hợp lý khi tiếp cận ban đầu.
2.2 Áp xe vú mạn tính
Áp xe vú, đặc biệt ở giai đoạn mạn tính hoặc không do lactation, có thể không biểu hiện điển hình về mặt lâm sàng và hình ảnh học. Trên siêu âm, áp xe có thể xuất hiện dưới dạng:
- Khối giảm âm không đồng nhất.
- Có hồi âm lắng đọng.
- Vách bên trong.
- Bờ không đều hoặc tương đối rõ.
- Tăng sinh mạch ngoại vi.
Một số trường hợp áp xe mạn tính có thể mô phỏng:
- Nang phức tạp.
- Khối u hoại tử trung tâm.
- Hoặc tổn thương nang–đặc nghi ngờ ác tính.
Đặc biệt, sự hiện diện của dịch hồi âm kèm vách nội nang khiến việc phân biệt giữa quá trình viêm và khối u nang hóa trở nên khó khăn chỉ dựa trên siêu âm.
2.3 Tổn thương ác tính dạng nang hóa
Một số ung thư vú có thể xuất hiện dưới dạng tổn thương nang phức tạp do:
- Hoại tử trung tâm.
- Xuất huyết nội nang.
- Hoặc thoái hóa nang.
Các đặc điểm gợi ý ác tính gồm:
- Thành dày không đều.
- Thành phần đặc tăng sinh mạch.
- Chồi nội nang.
- Vách dày không đối xứng.
Do đó, trong trường hợp tổn thương kích thước lớn, việc đánh giá xem có thành phần mô đặc bị che lấp bởi dịch hay không là bước quan trọng trong chiến lược chẩn đoán.
Vai trò của chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm
Trong trường hợp này, chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm được thực hiện không chỉ nhằm mục đích điều trị mà chủ yếu mang tính chất chẩn đoán:
- Giảm thể tích dịch.
- Đánh giá thành phần đặc tồn lưu.
- Hướng đến phân biệt giữa tổn thương nang phức tạp lành tính với khối u nang hóa hoặc u diệp thể thoái hóa nang.
Kết quả thủ thuật ghi nhận:
- Dịch hút ra là mủ đặc.
- Tổng lượng khoảng 2 lít.
- Phù hợp ổ áp xe vú khổng lồ.
Sau dẫn lưu:
- Siêu âm không ghi nhận thành phần đặc đáng kể còn tồn lưu.
Điều này làm giảm đáng kể khả năng khối u đặc tiềm ẩn.
Ca bệnh cho thấy vai trò thiết yếu của thủ thuật can thiệp tối thiểu trong tiếp cận các tổn thương nang phức tạp của tuyến vú, đặc biệt khi hình ảnh học không đủ khả năng phân định bản chất tổn thương.
Hình ảnh: Vú phải và lượng dịch sau xử lý
Vai trò của vi sinh học và khảo sát lao
Cấy dịch mủ
Cấy mủ giúp:
- Xác định tác nhân vi khuẩn.
- Khảo sát kháng sinh đồ.
- Điều chỉnh kháng sinh phù hợp.
Các tác nhân thường gặp gồm:
- Staphylococcus aureus.
- MRSA.
- Vi khuẩn kỵ khí.
- Vi khuẩn Gram âm trong áp xe mạn tính.
Khảo sát lao vú
Lao vú là bệnh lý hiếm nhưng cần được nghĩ đến trong các trường hợp:
- Áp xe kéo dài hoặc tái phát.
- Tổn thương mạn tính.
- Đáp ứng kém với điều trị kháng sinh thường quy.
- Có tạo xoang hoặc phá hủy mô.
Các xét nghiệm cần cân nhắc:
- Nhuộm AFB.
- GeneXpert MTB/RIF.
- Cấy lao.
- Giải phẫu bệnh nếu có mô thành nang hoặc mô viêm.
Việc bỏ sót lao vú có thể dẫn đến điều trị kéo dài không hiệu quả và tái phát nhiều lần.
Theo dõi sau điều trị
Dù siêu âm sau dẫn lưu không còn ghi nhận thành phần đặc đáng kể, bệnh nhân vẫn cần được theo dõi hình ảnh học định kỳ do:
- Tình trạng viêm có thể che lấp tổn thương nền.
- Một số carcinôm tuyến vú có thể kèm nhiễm trùng thứ phát.
- Nguy cơ tái phát ổ áp xe ở các trường hợp mạn tính.
Chiến lược theo dõi bao gồm:
- Siêu âm kiểm tra sau khi phản ứng viêm ổn định.
- Đánh giá sự xẹp hoàn toàn ổ dịch.
- Theo dõi vùng thành nang tồn lưu.
- Sinh thiết nếu xuất hiện mô đặc hoặc bất thường tồn lưu sau điều trị.
Tổn thương BI-RADS 3 vú trái nên được theo dõi siêu âm định kỳ theo khuyến cáo ACR BI-RADS.
Kết luận
Đây là trường hợp áp xe vú khổng lồ có biểu hiện hình ảnh học không điển hình, mô phỏng tổn thương nang phức tạp trên siêu âm và về mặt lâm sàng ban đầu gợi nhiều đến u diệp thể khổng lồ do đặc điểm tăng trưởng nhanh và kích thước lớn.
Tiền sử xuất hiện khối từ thời kỳ thai kỳ gợi ý khả năng tổn thương ban đầu là galactocele tồn lưu, sau đó bội nhiễm và tiến triển thành áp xe mạn tính.
Ca bệnh nhấn mạnh:
- Giá trị của khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng trong tiếp cận tổn thương tuyến vú.
- Hạn chế của siêu âm trong phân biệt một số tổn thương nang phức tạp.
- Vai trò thiết yếu của chọc hút chẩn đoán dưới hướng dẫn siêu âm.
- Sự cần thiết của khảo sát vi sinh và lao học.
- Tầm quan trọng của theo dõi sau dẫn lưu nhằm loại trừ tổn thương nền tiềm ẩn.
