Dành cho bác sĩ, Ca lâm sàng, Đầu - Cổ, Thư viện lâm sàng
CASE 583: UNG THƯ TUYẾN GIÁP CỰC TRÊN DI CĂN HẠCH CỔ BÊN (NHÓM IV)
Chuyên môn: BS. Lê Lý Trọng Hưng
Biên soạn: BS. Phạm Thị Ngọc Hiếu
1. Tóm tắt ca lâm sàng
Đặt vấn đề
Ung thư tuyến giáp dạng nhú (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC) là thể mô học thường gặp nhất của ung thư tuyến giáp. Di căn hạch cổ là một đặc điểm quan trọng ảnh hưởng đến phân giai đoạn, chiến lược phẫu thuật và kế hoạch điều trị bổ trợ. Mặc dù hạch cổ trung tâm nhóm VI là vị trí thường được quan tâm trong đánh giá ban đầu, một số nghiên cứu cho thấy PTC nằm ở cực trên có thể liên quan đến nguy cơ di căn hạch cổ bên và hiện tượng skip metastasis — di căn hạch cổ bên trong khi không phát hiện di căn hạch trung tâm.
Ca lâm sàng dưới đây minh họa giá trị của việc khảo sát có hệ thống các nhóm hạch cổ, đặc biệt nhóm IV cùng bên với khối u cực trên.
Thông tin ca bệnh
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, được phát hiện tổn thương tuyến giáp tình cờ trong quá trình khám sức khỏe. Bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp và hạch cổ tại Viện Giáp – Vú – Gan.
Kết quả siêu âm ban đầu:
- Thùy trái có nhân đặc giảm âm tại cực trên, kích thước 9 × 8 mm, bờ không đều, có vi vôi hóa, trục vuông góc với da và tăng sinh mạch máu. Vị trí nhân sát vỏ bao cực trên. (TIRADS 5, 14 điểm).
- Một nhân khác ở thùy trái kích thước 13 × 8 mm, giới hạn rõ, bờ đều, không có vi vôi hóa. (TIRADS 4, 6 điểm).
- Hạch cổ nhóm IV bên trái có cấu trúc giảm âm, mất rốn hạch, bên trong có hóa nang một phần, kích thước khoảng 12 × 6 mm, được đánh giá nghi ngờ di căn.
Hình ảnh PTMC cực trên thùy trái
Hình ảnh hạch di căn nhóm IV
Kết quả xét nghiệm tế bào học
Chọc hút kim nhỏ (FNA) ghi nhận các cụm tế bào nang tuyến tạo nhú, có biến đổi nhân, phù hợp với carcinôm tuyến giáp dạng nhú và tổn thương di căn hạch.
Kết quả phẫu thuật
Bệnh nhân được cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo hạch cổ bên trái nhóm II, III, IV và nạo hạch trung tâm nhóm VI theo hồ sơ phẫu thuật. Trong mổ, khối u cực trên thùy trái kích thước 9 × 8 mm có xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và cơ trước giáp, chưa ghi nhận xâm lấn khí quản hoặc thần kinh thanh quản quặt ngược. Một số hạch cổ bên trái kích thước 3–12 mm được ghi nhận tại các nhóm II–IV.
Hình ảnh đại thể bệnh phẩm phẫu thuật
Kết quả giải phẫu bệnh
- Carcinôm tuyến giáp dạng nhú xâm lấn.
- Carcinôm tuyến giáp dạng nhú di căn hạch tại mẫu được đánh số 16, tương ứng nhóm IV theo bảng phân mẫu được cung cấp.
- Các mẫu hạch còn lại được báo cáo là hạch viêm.
Như vậy, dữ liệu hiện có ghi nhận PTC cực trên thùy trái, có xâm lấn mô mềm quanh tuyến và di căn hạch nhóm IV bên trái, trong khi các mẫu hạch trung tâm nhóm VI được gửi xét nghiệm không ghi nhận di căn. Đây là kiểu phân bố phù hợp với hiện tượng skip metastasis trên phương diện mô bệnh học.
2. Bàn luận
2.1. Vai trò của siêu âm trong đánh giá hạch cổ và định hướng điều trị
Siêu âm cổ là phương tiện hình ảnh quan trọng trong đánh giá trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) năm 2025, tất cả bệnh nhân có kết quả tế bào học hoặc xét nghiệm phân tử nghi ngờ/khẳng định ác tính được chỉ định phẫu thuật cần được siêu âm đánh giá hạch cổ trung tâm và cổ bên, đồng thời khảo sát dấu hiệu xâm lấn ngoài tuyến giáp. Hạch nghi ngờ có đường kính trục ngắn trên 8–10 mm nên được chọc hút kim nhỏ (FNA), kết quả có thể làm thay đổi chiến lược điều trị.
Trong ca bệnh này, khối u nguyên phát chỉ có kích thước 9 × 8 mm, nhưng siêu âm đã phát hiện hạch nhóm IV bên trái kích thước 12 × 6 mm, giảm âm và mất rốn hạch. Điều này cho thấy kích thước nhỏ của u nguyên phát không loại trừ di căn hạch vùng.
Các đặc điểm siêu âm làm tăng nghi ngờ di căn hạch bao gồm:
- Hạch tròn hoặc mất hình dạng bầu dục thông thường.
- Mất rốn hạch tăng âm.
- Xuất hiện vi vôi hóa hoặc các ổ tăng âm bất thường.
- Thành phần nang hoặc biến đổi dạng nang.
- Tăng sinh mạch máu ngoại vi hoặc phân bố mạch máu bất thường.
- Hạch tăng kích thước hoặc có dấu hiệu xâm lấn cấu trúc lân cận.
Không có một dấu hiệu đơn độc nào đủ để xác định di căn trong mọi trường hợp. Đặc biệt, hạch mất rốn hạch hoặc giảm âm có thể gặp trong một số tình trạng lành tính. Khi nghi ngờ, cần phối hợp hình thái siêu âm, vị trí hạch, tiền sử bệnh và kết quả tế bào học hoặc mô bệnh học.
Ở bệnh nhân này, xét nghiệm tế bào học ghi nhận carcinôm tuyến giáp dạng nhú và di căn hạch, sau đó giải phẫu bệnh xác nhận có hạch nhóm IV dương tính. Sự tương hợp giữa hình ảnh học và mô bệnh học cho thấy siêu âm có vai trò không chỉ phát hiện tổn thương mà còn giúp lập kế hoạch phẫu thuật trước mổ.
Ý nghĩa lâm sàng: Nếu chỉ tập trung đánh giá nhân tuyến giáp mà không khảo sát đầy đủ các nhóm hạch cổ hay chỉ tập trung vào nhóm hạch cổ trung tâm nhóm VI, tình trạng di căn hạch bên có thể bị bỏ sót, dẫn đến phân giai đoạn không đầy đủ và lựa chọn phạm vi phẫu thuật chưa phù hợp.
2.2. Không chỉ khảo sát hạch nhóm VI: cần đánh giá có hệ thống hạch cổ bên
Trong thực hành lâm sàng, hạch nhóm VI thường được quan tâm do nằm gần tuyến giáp và là một trong những vị trí di căn thường gặp của PTC. Tuy nhiên, hệ thống hạch cổ có mạng lưới dẫn lưu bạch huyết phức tạp, không phải tất cả các khối u đều tuân theo cùng một trình tự di căn.
Theo hướng dẫn ATA 2025, đánh giá trước phẫu thuật cần bao gồm cả hạch trung tâm và hạch cổ bên. Khi đã xác định di căn hạch cổ bên, hướng dẫn khuyến nghị nạo hạch cổ bên theo khoang giải phẫu, thường bao gồm nhóm IIA, III, IV và VB ở bên có tổn thương; phạm vi cụ thể được điều chỉnh theo vị trí bệnh và đánh giá của ê-kíp điều trị. Khi có di căn hạch bên đã xác nhận, nạo hạch trung tâm điều trị đồng thời cũng được khuyến nghị xem xét theo hướng dẫn.
Trong ca bệnh này, các mẫu hạch nhóm VI được gửi xét nghiệm không ghi nhận di căn, trong khi mẫu hạch nhóm IV bên trái dương tính với carcinôm tuyến giáp dạng nhú. Đây là một ví dụ điển hình cho thấy đánh giá hạch trung tâm đơn thuần không đủ để loại trừ di căn vùng.
Cần phân biệt hai khái niệm:
- Hạch lính gác (sentinel lymph node): hạch đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ khối u, được xác định bằng kỹ thuật lập bản đồ dẫn lưu.
- Hạch nhóm VI: một khoang hạch cổ trung tâm được xác định theo giải phẫu.
Hai khái niệm này không đồng nghĩa. Không thể mặc nhiên xem nhóm VI là hạch lính gác của mọi PTC, và cũng không thể khẳng định nhóm IV là hạch lính gác chỉ dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau nạo hạch.
Đối với bệnh nhân có u cực trên, đặc biệt khi siêu âm đã phát hiện hạch cổ bên nghi ngờ, việc khảo sát kỹ nhóm II, III, IV và V là cần thiết. Nếu hạch nghi ngờ có kích thước phù hợp và kết quả sẽ thay đổi kế hoạch điều trị, nên thực hiện FNA dưới hướng dẫn siêu âm, có thể phối hợp định lượng thyroglobulin trong dịch rửa kim ở các trường hợp chọn lọc.
2.3. Mối liên quan giữa vị trí cực trên của PTC và di căn hạch cổ bên, đặc biệt nhóm IV
2.3.1. Bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu của Dou và cộng sự, công bố năm 2020 trên World Journal of Surgical Oncology, khảo sát hồi cứu 1.773 bệnh nhân PTC được phẫu thuật tuyến giáp và nạo hạch trung tâm, hạch cổ bên. Kết quả cho thấy nhóm u cực trên có tỷ lệ di căn hạch cổ bên cao hơn nhóm u không nằm ở cực trên: 53,68% so với 42,65%. Tỷ lệ skip metastasis tương ứng là 15,54% và 3,66%. Vị trí cực trên liên quan độc lập với di căn hạch cổ bên (OR 2,136; KTC 95%: 1,707–2,672) và skip metastasis (OR 4,295; KTC 95%: 2,885–6,395).
Nghiên cứu này là cơ sở quan trọng để đặt vấn đề rằng vị trí u trong tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến kiểu phân bố di căn hạch. Tuy nhiên, dữ liệu không chứng minh rằng nhóm IV luôn là vị trí di căn đầu tiên của mọi PTC cực trên.
2.3.2. Cơ chế giải phẫu – sinh học có thể giải thích hiện tượng này
Cơ chế 1. Đường dẫn lưu bạch huyết có thể đi trực tiếp đến hạch cổ bên
Hệ thống bạch huyết tuyến giáp có nhiều kết nối giữa mạng bạch huyết trong nhu mô, dưới bao tuyến và ngoài bao tuyến. Một số đường dẫn lưu từ vùng cực trên có thể nối với chuỗi hạch cảnh sâu, tạo điều kiện cho tế bào ung thư di chuyển đến hạch cổ bên mà không nhất thiết hình thành ổ di căn có thể phát hiện ở nhóm VI. Đây là giả thuyết giải phẫu được các nghiên cứu về skip metastasis đề xuất.
Cơ chế 2. Mạng lưới dẫn lưu dọc chuỗi hạch cảnh
Các nhóm II, III và IV nằm dọc chuỗi hạch cảnh sâu. Sự kết nối bạch huyết giữa các vùng cổ có thể tạo ra các kiểu phân bố di căn khác nhau. Hạch nhóm IV có thể là vị trí di căn được phát hiện trên lâm sàng hoặc mô bệnh học, nhưng chưa thể suy ra rằng tế bào ung thư nhất thiết đã đi qua các hạch nhóm II và III trước đó.
Cơ chế 3. Đặc tính xâm lấn của khối u
Khả năng xâm nhập mạch bạch huyết, xâm lấn ngoài tuyến giáp và các đặc điểm sinh học phân tử có thể ảnh hưởng đến nguy cơ di căn. Trong nghiên cứu của Dou và cộng sự, xâm lấn ngoài tuyến giáp cũng là yếu tố liên quan độc lập với di căn hạch cổ bên. Tuy nhiên, chưa thể khẳng định một cơ chế phân tử riêng biệt giải thích việc di căn ưu thế đến nhóm IV ở ca bệnh này.
2.3.3. Liên hệ trực tiếp với ca lâm sàng
Khối u nguyên phát ở cực trên thùy trái, kích thước 9 × 8 mm, có vi vôi hóa, bờ không đều và xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cùng cơ trước giáp khi phẫu thuật. Trong khi đó, giải phẫu bệnh xác nhận di căn tại mẫu hạch nhóm IV trái và không ghi nhận di căn trong các mẫu hạch nhóm VI được gửi xét nghiệm.
Đặc điểm này phù hợp với kiểu di căn hạch bên không kèm di căn hạch trung tâm được phát hiện trên mô bệnh học. Vị trí cực trên và dấu hiệu xâm lấn ngoài tuyến giáp là những yếu tố làm tăng sự quan tâm đến nguy cơ di căn vùng trong bối cảnh này.
3. Kết luận
Ca lâm sàng cho thấy ung thư tuyến giáp dạng nhú ở cực trên, dù kích thước nguyên phát nhỏ, vẫn có thể đi kèm di căn hạch cổ bên cùng phía. Việc phát hiện hạch nhóm IV trái trên siêu âm và xác nhận bằng mô bệnh học nhấn mạnh vai trò của khảo sát hạch cổ có hệ thống trước phẫu thuật.
Vị trí khối u là một yếu tố quan trọng định hướng khảo sát các nhóm hạch có nguy cơ. Với PTC cực trên, cần đánh giá cả hạch trung tâm nhóm VI và hạch cổ bên, đặc biệt các nhóm II, III và IV. Không nên sử dụng kết quả hạch trung tâm âm tính để loại trừ di căn hạch cổ bên.
Siêu âm cổ, phối hợp FNA hạch nghi ngờ khi thích hợp, giúp xác định phạm vi bệnh, định hướng nạo hạch điều trị và cung cấp dữ liệu cho phân tầng nguy cơ sau mổ. Kết quả mô bệnh học cùng các chỉ dấu theo dõi sau phẫu thuật sẽ hỗ trợ quyết định có sử dụng iod phóng xạ hay không và lựa chọn mục tiêu TSH khi điều trị levothyroxine.
Cuối cùng, mặc dù các nghiên cứu cho thấy PTC cực trên có liên quan đến nguy cơ di căn hạch cổ bên và skip metastasis cao hơn, chưa đủ bằng chứng để khẳng định nhóm IV luôn là vị trí di căn đầu tiên.
Tài liệu tham khảo
- Dou Y, Hu D, Chen Y, et al. PTC located in the upper pole is more prone to lateral lymph node metastasis and skip metastasis. World Journal of Surgical Oncology. 2020;18:188.
- Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, et al. 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2025;35(8):841–985.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1–133.
- American Thyroid Association. ATA Guidelines & Statements: Differentiated Thyroid Cancer. Trang hướng dẫn chuyên môn chính thức.
