CASE 562: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ (PAPILLARY THYROID CARCINOMA) ĐA Ổ PHÁT HIỆN TÌNH CỜ QUA KHÁM SỨC KHỎE

Chuyên môn: BS. Lê Lý Trọng Hưng
Biên soạn: BS. Nguyễn Lan Thư

TÓM TẮT (ABSTRACT)

Báo cáo trình bày trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ sinh năm 1980, đến Viện Giáp Vú Gan khám sức khỏe tổng quát và tình cờ phát hiện đa nhân giáp hai thùy. Các kết quả siêu âm tuyến giáp ghi nhận các nhân đặc echo kém, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng (trục vuông góc với da) với phân loại TI-RADS cao (TI-RADS 5.9 theo ACR 2017). Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật xác định Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (Papillary Thyroid Carcinoma). Bệnh nhân đã được can thiệp phẫu thuật điều trị thành công.

1. GIỚI THIỆU (INTRODUCTION)

Nhân tuyến giáp là một phát hiện cực kỳ phổ biến trên lâm sàng, phần lớn thường được phát hiện tình cờ qua siêu âm cổ hoặc khám sức khỏe định kỳ khi chưa có triệu chứng cơ năng. Mặc dù đa số các nhân giáp là lành tính, việc phân tầng nguy cơ bằng hệ thống ACR TI-RADS kết hợp với chọc hút tế bào học (FNA) đóng vai trò quyết định trong việc phát hiện sớm các ác tính thể biệt hóa, đặc biệt là carcinôm tuyến giáp dạng nhú – loại ung thư tuyến giáp phổ biến nhất.

2. TRÌNH TỰ CA LÂM SÀNG (CASE PRESENTATION)

2.1. Hành chính

– Bệnh nhân nữ, sinh năm 1980 (46 tuổi).

2.2. Cận lâm sàng ban đầu

1. Siêu âm tuyến giáp (trước phẫu thuật):

– Tuyến giáp: To, bờ gồ ghề, echo kém, không đồng nhất, tăng sinh mạch máu nhiều.

– Thùy trái:

• Cực trên: Nhân đặc echo kém, kích thước 5 mm, có vi vôi hóa bên trong, trục vuông góc với da, tăng sinh mạch máu (TI-RADS 5.9). Ngay phía dưới có nhân tương tự kích thước 2 mm.
• Cực dưới: Nhân đặc echo kém, kích thước 4 × 3 mm, giới hạn rõ, bờ không đều, không tăng sinh mạch máu, không vi vôi hóa (TI-RADS 4.4).

– Eo giáp lệch phải: Có nhân đặc echo kém, kích thước 5 mm, giới hạn rõ, bờ đều, không tăng sinh mạch máu, không vi vôi hóa (TI-RADS 4.4).

– Thùy phải:

• Vùng gần eo có nhân đặc echo kém, kích thước 6 × 5 mm (TI-RADS 4.4).
• Nửa trên có nhân đặc echo kém, kích thước 4 × 4 mm, bờ kém đều, không tăng sinh mạch máu, không vi vôi hóa (TI-RADS 4.6).

Kết luận siêu âm: Hai nhân giáp thùy trái (TI-RADS 5.9 theo ACR 2017) / Viêm giáp; đa nhân giáp hai thùy (TI-RADS 4 theo ACR 2017).

Đa nhân giáp thùy trái TI-RADS 5.

2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) / Tế bào học:

Kết quả:

1. Phù hợp nghi ngờ carcinôm tuyến giáp dạng nhú.
2. Nhiều cụm tế bào nang tuyến tạo nhú và biến đổi nhân, phù hợp Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (Papillary Thyroid Carcinoma).
3. Chỉ thấy keo giáp và tế bào viêm.

Tài liệu tham khảo liên quan: Hướng dẫn ATA về quản lý nhân giáp và ung thư tuyến giáp biệt hóa trên PubMed.

3. ĐIỀU TRỊ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH (TREATMENT & HISTOPATHOLOGY)

3.1. Phẫu thuật và mô bệnh học đại thể

• Chẩn đoán trước mổ: K giáp / Đa nhân giáp hai thùy.
• Phương pháp điều trị: Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần / Cắt trọn tuyến giáp và khảo sát hạch cổ.
• Mô tả đại thể: Các nhân giáp tại thùy trái và thùy phải kích thước từ 4 × 6 mm, mật độ sưng cứng, chưa xâm lấn vỏ bao tuyến giáp. Khảo sát hạch cổ nhóm trung tâm có hạch nhỏ kích thước 2–4 mm.

3.2. Kết quả giải phẫu bệnh vi thể (Histopathology)

Mô tả vi thể: Bướu cấu tạo bởi các tế bào có hình lập phương, chất tế bào đồng nhất, nhân bầu dục, phân bào rất ít, xếp thành 1 lớp trên những nhú có trục liên kết. Nhiều vùng nhân tế bào có rãnh khía (grooves) hoặc có vùi giả trong bào tương (pseudo inclusions).

Kết luận giải phẫu bệnh:

• Các tổn thương nhân giáp tại vị trí chỉ định: Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (Papillary Thyroid Carcinoma).
• Phình giáp và mô giáp bình thường.
• Hạch cổ: Viêm hạch.

4. THEO DÕI VÀ TÌNH TRẠNG SAU MỔ (POST-OPERATIVE FOLLOW-UP)

• Bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật, vết mổ khô, không ghi nhận biến chứng chảy máu hay khàn tiếng.
• Kết quả siêu âm kiểm tra sau mổ ghi nhận tuyến giáp đã được phẫu thuật trọn, không thấy tụ dịch, xung quanh vết mổ còn hình ảnh viêm mô tế bào nhẹ.

5. BÀN LUẬN (DISCUSSION)

5.1. Ý nghĩa của việc tầm soát và phát hiện tình cờ nhân giáp

Trường hợp lâm sàng này minh họa rõ nét giá trị của việc siêu âm tầm soát sức khỏe tổng quát ở nữ giới trung niên. Dù bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng (không nuốt vướng, không khàn tiếng, không sờ thấy khối gồ cổ rõ), kỹ thuật siêu âm tuyến giáp độ phân giải cao đã phát hiện các nhân có đặc điểm nghi ngờ cao.

5.2. Vai trò của hệ thống phân loại ACR TI-RADS và FNA

Các nhân giáp tại thùy trái có điểm số TI-RADS cao (TI-RADS 5.9) nhờ các đặc điểm ác tính siêu âm kinh điển: nhân đặc, echo kém, có vi vôi hóa và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Sự kết hợp chặt chẽ giữa siêu âm phân tầng nguy cơ và chọc hút tế bào học (FNA) đã đưa ra chẩn đoán chính xác trước mổ, định hướng phẫu thuật triệt để.

5.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh Carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC)

Hình ảnh vi thể đặc trưng của PTC trong ca bệnh bao gồm các nhú liên kết xơ mạch, các tế bào khối vuông với đặc điểm nhân đặc trưng: sáng màu, có rãnh khía nhân (nuclear grooves) và thể vùi trong nhân giả (pseudo-inclusions). Mặc dù kích thước các nhân nhỏ (vi ung thư – microcarcinoma), việc tồn tại đa nhân giáp hai thùy và tổn thương dạng nhú đòi hỏi phải có chiến lược điều trị ngoại khoa thích hợp.

6. KẾT LUẬN (CONCLUSION)

Ca lâm sàng cho thấy tầm quan trọng của việc khám sức khỏe định kỳ và siêu âm tuyến giáp trong việc phát hiện sớm ung thư tuyến giáp giai đoạn vi bướu (microcarcinoma). Sự đồng bộ giữa chẩn đoán hình ảnh học TI-RADS, tế bào học FNA và giải phẫu bệnh vi thể giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị, mang lại tiên lượng rất tốt cho người bệnh.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO (REFERENCES)

1. Haugen, B. R., Alexander, E. K., Bible, K. C., et al. (2016). 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 26(1), 1–133. Xem tài liệu trên PubMed.

2. Tessler, F. N., Middleton, W. D., Grant, E. G., et al. (2017). ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology, 14(5), 587–595. Xem tài liệu ACR TI-RADS.

3. Ali, S. Z., & Cibas, E. S. (2018). The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Definitions, Criteria and Explanatory Notes. 2nd ed. Springer. Tìm tài liệu Bethesda trên PubMed.

4. Nikiforov, Y. E., Biddinger, P. W., & Thompson, L. D. R. (2012). Diagnostic Pathology and Molecular Pathology of the Thyroid. 2nd ed. Elsevier.