Hạch lao vùng cổ là hạch thường bị gặp nhiều nhất trong hạch lao, chiếm khoảng 63% các trường hợp, tiếp theo là hạch trung thất (27%) và hạch nách (8%).
CASE LÂM SÀNG HẠCH LAO VÙNG CỔ
Bs. Lê Lý Trọng Hưng
Bs. Nguyễn Thị Thu Anh
Bệnh nhân nữ 57 tuổi, vô tình sờ thấy hạch cổ, không kèm sốt, không đau.
TRIỆU CHỨNG VÀ TIỀN CĂN: chưa ghi nhận bất thường.
SIÊU ÂM (Máy Samsung V8)
- Vùng tam giác cổ sau bên trái tương ứng vị trí hạch nhóm VB ghi nhận khối hạch echo kém, còn rốn, nhu mô hạch không đồng nhất, bên trong có vùng echo rất kém gần như echo trống tăng âm phía sau nhẹ, kích thước 14mm, doppler mạch máu tăng sinh nhiều phân bố tập trung ở rốn hạch.
- Các cơ quan khác và hạch vị trí nách, bụng, bẹn chưa ghi nhận bất thường.
- KẾT LUẬN: HẠCH CỔ TRÁI THEO DÕI HẠCH VIÊM LAO
KẾT QUẢ SINH THIẾT LÕI : Mô hạch có các nang gồm chất hoại tử bã đậu ở trung tâm, bao quanh là các thoái bào, lympho bào, đại bào Langhans.
Kết luận: HẠCH VIÊM LAO (TUBERCULOUS LYMPHADENITIS)
TỔNG QUAN HẠCH LAO VÙNG CỔ
- Hạch lao là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh lao ngoài phổi thường gặp ở các nước đang phát triển. Trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn tuổi, suy giảm miễn dịch thường dễ mắc nhất.
- Hạch lao vùng cổ là hạch thường bị gặp nhiều nhất trong hạch lao, chiếm khoảng 63% các trường hợp, tiếp theo là hạch trung thất (27%) và hạch nách (8%).
- Siêu âm là phương tiện tiếp cận đầu tay vì nó không chỉ có thể đánh giá bệnh lý hạch cổ mà còn dẫn đường để chọc hút tế bào kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi kim (CNB).
MÔ HỌC CỦA HẠCH LAO CỔ
Hạch lao là biểu hiện của phản ứng miễn dịch với trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) tại các hạch lympho. Hình ảnh mô học điển hình giúp chẩn đoán xác định hạch lao khi kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm vi sinh.
🧬1. Cấu trúc mô học đặc trưng hạch lao vùng cổ
-
Hoại tử bã đậu (caseous necrosis): là đặc điểm mô học đặc hiệu, xuất hiện ở trung tâm nang viêm, có dạng chất hoại tử không cấu trúc, vô mạch.
-
Các tế bào dạng biểu mô (epithelioid cells): là đại thực bào biệt hóa, sắp xếp quanh vùng hoại tử.
-
Đại bào Langhans: là đại thực bào đa nhân có nhân xếp thành hình vòng cung hoặc hình móng ngựa.
-
Tế bào lympho và tương bào: tập trung xung quanh vùng viêm, phản ánh đáp ứng miễn dịch mạn tính.
2. Mô học phân biệt với lymphoma và ung thư di căn
-
Hạch ung thư thường có xâm nhập tế bào ác tính (biệt hóa kém, nhân dị dạng).
-
Hạch lymphoma có cấu trúc phì đại toàn bộ, mất ranh giới mô bào học bình thường.
-
Hạch lao có cấu trúc nang viêm đặc trưng, giúp phân biệt rõ qua sinh thiết lõi (CNB) hoặc sinh thiết trọn hạch.
🌍 DỊCH TỄ HỌC CỦA HẠCH LAO CỔ
1. Tỷ lệ và phân bố hạch lao vùng cổ
-
Lao hạch là thể lao ngoài phổi phổ biến nhất, chiếm 30–40% các trường hợp lao ngoài phổi.
-
Trong số các vị trí hạch, hạch cổ là vị trí thường gặp nhất, chiếm khoảng 60–70% các trường hợp lao hạch.
-
Nữ giới có xu hướng mắc nhiều hơn nam giới, đặc biệt ở lứa tuổi 20–40 tuổi.
-
Hạch lao cũng phổ biến hơn ở trẻ em và người cao tuổi, đặc biệt nếu suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS).
2. Yếu tố nguy cơ hạch lao vùng cổ
-
Tiếp xúc với người mắc lao phổi.
-
Tiền sử lao cũ, hoặc sống trong vùng lưu hành lao cao.
-
Suy giảm miễn dịch, đặc biệt là nhiễm HIV – đây là nhóm nguy cơ cao bị lao hạch tái phát hoặc lao kháng thuốc.
-
Dinh dưỡng kém, điều kiện sống chật hẹp cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
3. Xu hướng hiện nay
-
Tại Việt Nam và nhiều nước đang phát triển, tỷ lệ lao hạch vẫn cao do tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây lao phổi chưa được kiểm soát.
-
Tuy nhiên, nhờ cải thiện chương trình chống lao quốc gia, các ca lao hạch được chẩn đoán và điều trị sớm hơn.
-
Siêu âm, PCR và sinh thiết lõi đang giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và giảm biến chứng.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG HẠCH LAO VÙNG CỔ
🧾 1. Triệu chứng tại chỗ (vùng cổ)
| Triệu chứng | Mô tả |
|---|---|
| Hạch cổ sưng to | Hạch to dần, thường không đau giai đoạn đầu, xuất hiện ở vùng cổ bên hoặc dọc cơ ức-đòn-chũm. Có thể là 1 hoặc nhiều hạch. |
| Di động lúc đầu, dính sau | Ban đầu hạch di động, sau đó dính vào mô xung quanh khi viêm lan rộng. |
| Mật độ chắc → mềm | Giai đoạn đầu hạch chắc, về sau hoại tử trung tâm nên mềm dần. |
| Da vùng hạch sẫm màu / viêm đỏ | Trong trường hợp tiến triển, da trên hạch có thể sẫm, căng bóng hoặc viêm đỏ. |
| Áp xe lạnh (cold abscess) | Là áp xe không có dấu hiệu viêm rõ (không nóng đỏ), sờ thấy vùng phập phều. |
| Rò hạch (đường rò mủ) | Giai đoạn muộn, hạch vỡ ra tạo đường rò lâu lành, chảy dịch trắng đục như mủ caseous. |
🌡️ 2. Triệu chứng toàn thân (có thể có hoặc không)
| Triệu chứng | Mô tả |
|---|---|
| Sốt nhẹ về chiều | Sốt dai dẳng, hay gặp ở bệnh nhân có tổn thương lao hoạt động. |
| Gầy sút cân | Do tình trạng viêm mạn tính và hấp thu kém. |
| Mệt mỏi, chán ăn | Gặp trong nhiều trường hợp lao ngoài phổi. |
| Ra mồ hôi trộm | Thường về đêm, biểu hiện viêm nhiễm mạn tính. |
📌 Các đặc điểm giúp phân biệt với nguyên nhân khác
-
Hạch to dần trong nhiều tuần, không đau hoặc chỉ đau nhẹ.
-
Không đáp ứng với kháng sinh thông thường.
-
Không kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính (sốt cao, ớn lạnh, hạch nóng đỏ…).
-
Trong bệnh cảnh vùng dịch tễ lao cao hoặc có tiền sử tiếp xúc với người bị lao.
🧪 Gợi ý chẩn đoán xác định:
-
FNAC hoặc sinh thiết hạch: phát hiện tế bào dạng biểu mô, hoại tử bã đậu.
-
Xét nghiệm PCR/Xpert MTB-RIF hoặc nuôi cấy: xác định vi khuẩn lao.
-
Xquang phổi: loại trừ hoặc phát hiện lao phối hợp.
CHẨN ĐOÁN HẠCH LAO VÙNG CỔ
- Các đặc điểm siêu âm gợi ý chẩn đoán hạch lao vùng cổ nói riêng và hạch viêm lao nói chung, bao gồm:
-
- Hạch tăng kích thước, có xu hướng kết dính lại với nhau
- Hình bầu dục hoặc hình tròn; bờ không đều do phản ứng viêm xung quanh hạch
- Mất rốn hạch echo dày
- Cấu trúc hạch không đồng nhất: do bên trong chứa hoại tử bã đậu hoặc mô viêm dạng hạt
- Tăng âm phía sau: do chất hoại tử dạng dịch bên trong
- Vôi hóa trong hạch: thường gặp trong hạch mạn tính hoặc đã điều trị khỏi.
- Tạo đường rò ra da hoặc áp xe lạnh
- Doppler đặc biệt hữu ích trong việc giúp phân biệt hạch lao vùng cổ với bệnh di căn hoại tử . Các hạch phản ứng (bao gồm cả các hạch trong viêm hạch lao) mạch máu tăng sinh nhiều nhưng chủ yếu giới hạn ở rốn phổi, trong khi các hạch ác tính biểu hiện mạch máu ngoại vi nhiều hơn.
- FNAC là phương pháp ít xâm lấn, nhanh chóng và chi phí thấp, tuy nhiên độ nhạy và đặc hiệu thấp hơn so với CNB trong chẩn đoán hạch lao vùng cổ. Sau đây là bảng so sánh
| Tiêu chí | FNAC (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ) | CNB (Sinh thiết lõi) |
| Kỹ thuật | Dùng kim nhỏ (22-25G) hút tế bào từ hạch | Dùng kim lớn hơn (14-18G) lấy mảnh mô nguyên vẹn |
| Mẫu bệnh phẩm | Tế bào rời, không giữ được cấu trúc mô | Mảnh mô còn nguyên cấu trúc mô học |
| Độ nhạy | 70–90% | 85–98% |
| Độ đặc hiệu | 85–95% | >95% |
| Khả năng chẩn đoán xác định | Tốt trong các trường hợp điển hình (hoại tử + tế bào dạng biểu mô + Langhans) | Ưu thế hơn, đặc biệt khi acần phân biệt với lymphoma, ung thư di căn |
| Chẩn đoán mô bệnh học | Không làm được | Làm được (quan trọng trong phân biệt lao vs ung thư hạch) |
| Khả năng nuôi cấy / PCR vi khuẩn lao | Có thể thực hiện nhưng lượng bệnh phẩm hạn chế | Tốt hơn do mẫu mô lớn hơn |
| Biến chứng | Hiếm, nhẹ (chảy máu nhẹ, đau tại chỗ) | Tỷ lệ biến chứng hơi cao hơn (chảy máu, đau, nhiễm trùng) |
| Chi phí | Thấp hơn | Cao hơn |
| Thời gian thực hiện | Nhanh, thủ thuật ngoại trú | Lâu hơn, có thể cần gây tê hoặc theo dõi sau thủ thuật |
DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA HẠCH LAO VÙNG CỔ
1. Diễn tiến tự nhiên hạch lao vùng cổ
Hạch lao vùng cổ thường tiến triển từ từ trong vài tuần đến vài tháng. Nếu không điều trị, tổn thương hạch sẽ trải qua các giai đoạn sau:
- Tăng kích thước dần, sờ thấy rõ dưới da.
- Hoại tử trung tâm, tạo thành ổ mủ lạnh không đau – còn gọi là “áp xe lạnh”.
- Vỡ mủ ra ngoài, tạo đường rò da, dẫn đến rò hạch kéo dài khó liền.
- Xơ hóa và vôi hóa: ở giai đoạn mạn tính hoặc đã điều trị.
2. Biến chứng thường gặp hạch lao vùng cổ
| Biến chứng | Mô tả |
|---|---|
| Áp xe lạnh | Khối mềm, phập phều, không đỏ nóng, chứa chất hoại tử. |
| Đường rò da | Mủ vỡ ra ngoài da, chảy dịch lâu ngày, dễ nhiễm trùng thứ phát. |
| Nhiễm trùng thứ phát | Vi khuẩn khác xâm nhập vùng hoại tử hoặc rò hạch. |
| Di chứng xơ hóa | Hạch teo nhỏ, xơ cứng hoặc để lại sẹo lõm sau điều trị. |
| Tái phát | Gặp ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc có lao kháng thuốc. |
Các biến chứng này làm kéo dài thời gian điều trị, ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng cổ và tâm lý người bệnh hạch lao vùng cổ.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HẠCH LAO CỔ VỚI CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC
Chẩn đoán phân biệt rất quan trọng, đặc biệt khi sinh thiết chưa có kết quả rõ ràng. Một số nguyên nhân có thể bị nhầm lẫn với hạch lao vùng cổ:
1. Ung thư di căn hạch cổ
- Bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử hút thuốc, sụt cân.
- Hạch rắn, không đau, dính chặt, thường một bên.
- Siêu âm: cấu trúc hạch đồng nhất, mất rốn, bờ không đều, tăng sinh mạch máu ngoại vi.
- Cần sinh thiết lõi hoặc xét nghiệm tìm ung thư nguyên phát (vòm họng, tuyến giáp…).
2. Lymphoma (ung thư hạch nguyên phát)
- Hạch to nhanh, nhiều vị trí, ít đau.
- Có thể kèm sốt, sút cân, vã mồ hôi đêm (triệu chứng B).
- Sinh thiết hạch nguyên vẹn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
3. Viêm hạch cấp do vi khuẩn
- Hạch đau, sưng, nóng đỏ, kèm sốt cao.
- Đáp ứng tốt với kháng sinh thông thường.
4. Hạch phản ứng
- Do viêm họng, sâu răng, viêm da đầu…
- Kích thước <1.5cm, mềm, di động, đau nhẹ.
- Thường nhỏ dần khi khỏi nguyên nhân.
Bảng sau tóm tắt một số tiêu chí so sánh:
| Đặc điểm | Hạch lao | Ung thư di căn | Lymphoma | Viêm hạch cấp |
| Đau | Không / nhẹ | Không | Không | Có |
| Số lượng hạch | 1 hoặc nhiều | 1 hoặc nhiều | Thường nhiều | 1 hoặc nhiều |
| Rò mủ | Có thể có | Không | Không | Hiếm |
| Phản ứng kháng sinh | Kém | Không | Không | Tốt |
| Tăng sinh mạch | Rốn hạch | Ngoại vi | Không đặc hiệu | Rốn hạch |
| Sinh thiết | Hoại tử bã đậu | Tế bào ung thư | Tế bào ác tính | Không đặc hiệu |
ĐIỀU TRỊ HẠCH LAO VÙNG CỔ
Chủ yếu dựa trên phác đồ thuốc kháng lao chuẩn theo hướng dẫn của WHO và Chương trình chống lao quốc gia.
1. 📌 Nguyên tắc điều trị
-
Hạch lao là một dạng lao ngoài phổi, vì vậy phác đồ điều trị giống như lao phổi nhạy thuốc.
-
Không cần phẫu thuật cắt hạch thông thường, trừ khi có chỉ định đặc biệt (ví dụ: áp xe lạnh, dò hạch kéo dài).
-
Điều trị bằng thuốc kháng lao kéo dài 6 tháng là chủ yếu.
2. 🧪 Phác đồ điều trị chuẩn
Phác đồ 2HRZE/4HR, nghĩa là:
| Giai đoạn | Thuốc sử dụng | Thời gian |
|---|---|---|
| Tấn công (2 tháng) | H: Isoniazid R: Rifampicin Z: Pyrazinamide E: Ethambutol |
2 tháng |
| Duy trì (4 tháng) | H: Isoniazid R: Rifampicin |
4 tháng |
👉 Tổng thời gian: 6 tháng
3. ⚠️ Theo dõi và đánh giá
-
Theo dõi lâm sàng: Giảm kích thước hạch, không còn chảy mủ, hết đau.
-
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc kháng lao (gan, thần kinh, mắt…).
-
Nếu sau 2 tháng điều trị hạch to hơn hoặc xuất hiện hạch mới, cần phân biệt:
-
Lao kháng thuốc?
-
Đáp ứng viêm miễn dịch “paradoxical reaction” (phản ứng nghịch thường)? → có thể dùng prednisolone liều ngắn trong một số trường hợp.
-
4. 🛠️ Khi nào cần can thiệp ngoại khoa?
-
Hạch mủ hoặc hoại tử → rạch dẫn lưu áp xe lạnh.
-
Đường rò hạch lâu ngày không lành → cần cắt bỏ.
-
Chẩn đoán không rõ ràng, cần sinh thiết loại trừ ung thư hạch.
5. 💬 Lưu ý đặc biệt
-
Lao hạch có thể tái phát → cần tuân thủ điều trị đủ liều, đủ thời gian.
-
Ở người suy giảm miễn dịch (ví dụ: HIV), cần phối hợp điều trị HIV và lao.
-
Không nên rạch hạch sớm nếu chưa có chỉ định vì có thể gây sẹo xấu, đường rò mạn tính.
DỰ PHÒNG VÀ THEO DÕI HẠCH LAO VÙNG CỔ
1. Phòng ngừa hạch lao vùng cổ
- Tiêm phòng BCG cho trẻ sơ sinh giúp giảm tỷ lệ lao ngoài phổi.
- Phát hiện và điều trị sớm bệnh lao phổi – nguồn lây chính.
- Cải thiện điều kiện sống, dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân.
- Không tự ý rạch hạch hoặc điều trị kháng sinh kéo dài không rõ nguyên nhân.
2. Theo dõi sau điều trị hạch lao vùng cổ
- Khám lâm sàng định kỳ, đặc biệt trong 6 tháng đầu.
- Siêu âm hạch vùng cổ để đánh giá đáp ứng điều trị.
- Trường hợp có hạch mới hoặc hạch to lên sau 2 tháng, cần đánh giá lại:
- Lao kháng thuốc?
- Phản ứng nghịch thường?
- Hạch không phải do lao?
Nếu cần, có thể sinh thiết lại hoặc chỉ định chụp CT/MRI để đánh giá kỹ hơn hạch lao vùng cổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO HẠCH LAO VÙNG CỔ
- Gaillard F, Hacking C, Ibrahim D, et al. Tuberculous cervical lymphadenitis. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 30 May 2025) https://doi.org/10.53347/rID-2030
- Yu TZ, Zhang Y, Zhang WZ, Yang GY. Role of ultrasound in the diagnosis of cervical tuberculous lymphadenitis in children. World J Pediatr. 2021 Oct;17(5):544-550. doi: 10.1007/s12519-021-00453-w. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34472036; PMCID: PMC8523381.
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929644114000952
- Winkelbauer F, Denk DM, Ammann M, Karnel F. Sonographische Diagnostik der Halslymphknotentuberkulose [Ultrasound diagnosis of cervical lymph node tuberculosis]. Ultraschall Med. 1993 Feb;14(1):28-31. German. doi: 10.1055/s-2007-1005210. PMID: 8465183.
- Lemus LF, Revelo E. Cervical Tuberculous Lymphadenitis. Cureus. 2022 Nov 9;14(11):e31282. doi: 10.7759/cureus.31282. PMID: 36514622; PMCID: PMC9732912.
- https://www.uptodate.com/contents/tuberculous-lymphadenitis
- https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tuberculous-cervical-lymphadenitis
- https://applications.emro.who.int/imemrf/545/Int-J-Mycobacteriology-2020-9-2-107-115-eng.pdf
XEM THÊM HẠCH LAO VÙNG CỔ : https://viengiapvugan.com/case-223-hach-lao-vung-co-tren-benh-nhan-nhiem-hiv/
