CASE LÂM 567: TÚI THỪA ZENKER PHÁT HIỆN TÌNH CỜ QUA SIÊU ÂM CỔ Ở BỆNH NHÂN NAM 60 TUỔI

Chuyên môn: BS. Lê Lý Trọng Hưng
Biên soạn: BS. Nguyễn Lan Thư

TÓM TẮT (ABSTRACT)

Túi thừa Zenker (Zenker’s diverticulum – ZD) là một dạng túi thừa giả vùng hầu – thực quản (pharyngoesophageal false diverticulum), hình thành do sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới niêm mạc qua vùng yếu Killian. Túi thừa Zenker có thể diễn tiến âm thầm ở giai đoạn đầu hoặc biểu hiện với các triệu chứng như nuốt khó, trào ngược thức ăn và hôi miệng.

Bài báo cáo trình bày trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi, đi khám sức khỏe định kỳ tại cơ sở y tế ban đầu và được phát hiện tình cờ một cấu trúc bất thường vùng hố giáp trái qua siêu âm. Bệnh nhân sau đó được chuyển đến cơ sở chuyên khoa để khảo sát chuyên sâu, ghi nhận hình ảnh gợi ý túi thừa Zenker kèm viêm giáp nhẹ và nang giáp lưỡi. Trường hợp này nhấn mạnh vai trò của siêu âm cổ trong việc phát hiện các bất thường ngoài tuyến giáp và định hướng chẩn đoán phân biệt với tổn thương tuyến giáp.

1. GIỚI THIỆU (INTRODUCTION)

Túi thừa Zenker là bệnh lý lành tính tương đối hiếm gặp, chủ yếu xuất hiện ở người cao tuổi, thường trong độ tuổi 60–80, với tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới. Cơ chế hình thành liên quan đến sự gia tăng áp lực vùng hầu – thực quản và rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu trong quá trình nuốt.

Trên lâm sàng, siêu âm vùng cổ không phải là phương tiện chẩn đoán chính thức đầu tiên đối với túi thừa Zenker. Tuy nhiên, tổn thương có thể được phát hiện tình cờ khi khảo sát tuyến giáp. Do chứa khí hoặc thức ăn, túi thừa có thể tạo ra các hình ảnh phản âm bất thường, dễ nhầm lẫn với nhân tuyến giáp hoặc các tổn thương mô mềm vùng cổ.

Nhận diện đúng các dấu hiệu hình ảnh và mối liên quan giải phẫu với thực quản có ý nghĩa quan trọng trong việc định hướng chẩn đoán, hạn chế các can thiệp không cần thiết và chỉ định khảo sát bổ sung phù hợp.

2. TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG (CASE PRESENTATION)

2.1. Hành chính và lý do đến khám

• Bệnh nhân: Nam, 60 tuổi.
• Lý do đến khám: Bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ tại cơ sở y tế tuyến trước, được siêu âm tuyến giáp và phát hiện tình cờ một cấu trúc bất thường chưa rõ bản chất ở vùng hố giáp trái. Bệnh nhân được chuyển đến cơ sở chuyên khoa Viện Giáp Vú Gan để kiểm tra và xác định chẩn đoán.
• Tiền sử và lâm sàng: Bệnh nhân không có biểu hiện nuốt khó rõ rệt, không sốt và không có dấu hiệu chèn ép cấp tính.
• Đặc điểm bên ngoài: Không ghi nhận khối bất thường nổi lên ở vùng cổ.

Không thấy bất thường trên vùng cổ bệnh nhân 

2.2. Kết quả siêu âm vùng cổ – tuyến giáp

Bệnh nhân được siêu âm vùng cổ và tuyến giáp kết hợp Doppler màu, ghi nhận tại vùng hố giáp trái:

• Có cấu trúc dạng ống tiêu hóa, bên trong chứa khí, tạo bóng cản âm không đồng nhất (dirty shadowing).
• Cấu trúc có liên quan trực tiếp với thực quản, thành dày khoảng 6 mm, bờ đều, giới hạn rõ, kích thước khoảng 24 × 11 mm.
• Doppler màu ghi nhận tín hiệu mạch máu ít ở thành cấu trúc.

Các đặc điểm hình ảnh trên gợi ý túi thừa Zenker. Cần đối chiếu với hình ảnh thực quản cản quang hoặc phương tiện chẩn đoán bổ sung phù hợp để xác nhận khi có chỉ định.

Túi thừa Zenker trên siêu âm vùng cổ

3. BÀN LUẬN (DISCUSSION)

3.1. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của túi thừa Zenker

Túi thừa Zenker hình thành do sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới niêm mạc qua vùng yếu Killian, nằm giữa phần cơ giáp hầu và cơ nhẫn hầu của cơ khít hầu dưới.

Thách thức trên siêu âm

Trên siêu âm, túi thừa Zenker thường được phát hiện ở phía sau hoặc cạnh thùy trái tuyến giáp, phù hợp với vị trí giải phẫu thường gặp của đoạn hầu – thực quản. Cấu trúc chứa khí và thức ăn có thể tạo ra các dấu hiệu như bóng cản âm không đồng nhất, phản âm tăng hoặc hình ảnh dạng vòng cung.

Những đặc điểm này có thể gây nhầm lẫn với:

• Nhân tuyến giáp có vôi hóa.
• Tổn thương dạng nang hoặc khối bất thường vùng cổ.
• Tổn thương thực quản hoặc các tổn thương mô mềm lân cận.
• Ổ viêm hoặc áp xe vùng cổ trong những trường hợp có biểu hiện lâm sàng phù hợp.

Dấu hiệu định hướng chẩn đoán

Hai đặc điểm quan trọng cần chú ý là:

• Mối liên quan giải phẫu: Cấu trúc bất thường có sự liên tục với thành thực quản.
• Sự thay đổi khi nuốt: Kích thước, hình dạng hoặc thành phần bên trong túi có thể thay đổi khi bệnh nhân nuốt, đặc biệt khi khảo sát động theo thời gian thực.

Các dấu hiệu này giúp tăng khả năng nhận diện túi thừa Zenker trên siêu âm. Tuy nhiên, không nên dựa vào một dấu hiệu đơn lẻ để xác lập chẩn đoán.

3.2. Hướng xử trí và chiến lược điều trị (Management Strategy)

Hướng xử trí túi thừa Zenker cần căn cứ vào mức độ triệu chứng, kích thước túi thừa, nguy cơ biến chứng, tình trạng toàn thân và khả năng tiếp cận bằng các phương pháp can thiệp.

1. Khảo sát chẩn đoán bổ sung (Work-up)

Chụp X-quang thực quản cản quang (Barium Swallow)

Đây là phương tiện quan trọng để xác định vị trí, kích thước túi thừa, hình thái cổ túi thừa và mức độ lưu giữ thức ăn. Kết quả giúp đánh giá giải phẫu và hỗ trợ lập kế hoạch điều trị.

Nội soi tiêu hóa trên (Upper Endoscopy)

Nội soi có thể được chỉ định để đánh giá niêm mạc, khảo sát các tổn thương đi kèm hoặc loại trừ bệnh lý khác khi cần thiết. Thủ thuật phải được thực hiện thận trọng bởi người có kinh nghiệm do nguy cơ đưa ống soi nhầm vào túi thừa và gây tổn thương thành túi.

2. Các phương pháp điều trị

A. Can thiệp nội soi qua đường miệng

Can thiệp nội soi qua đường miệng là một trong những phương pháp điều trị chính đối với túi thừa Zenker có triệu chứng. Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào kích thước túi thừa, đặc điểm giải phẫu, tình trạng bệnh nhân và kinh nghiệm của cơ sở điều trị.

Các kỹ thuật có thể bao gồm:

• Nội soi cứng với dụng cụ cắt hoặc dập ghim chuyên dụng.
• Nội soi mềm với dao điện hoặc các dụng cụ cắt vách ngăn phù hợp.
• Các kỹ thuật nội soi cải tiến khác tại những cơ sở có đủ điều kiện chuyên môn.

Nguyên tắc chung là cắt vách ngăn giữa túi thừa và lòng thực quản, đồng thời giải phóng cơ nhẫn hầu nhằm cải thiện lưu thông thức ăn.

Ưu điểm: Không cần rạch da cổ, ít xâm lấn và có thể giúp rút ngắn thời gian hồi phục ở những bệnh nhân phù hợp.

Hạn chế: Khả năng thực hiện và kết quả phụ thuộc vào hình thái giải phẫu, phương pháp can thiệp và kinh nghiệm của ê-kíp. Một số trường hợp có thể cần điều trị bổ sung nếu triệu chứng tái phát.

B. Phẫu thuật hở (Open Surgery)

Phẫu thuật hở có thể được cân nhắc khi túi thừa có kích thước lớn, giải phẫu không thuận lợi cho can thiệp nội soi hoặc khi phương pháp nội soi không phù hợp.

Các kỹ thuật có thể bao gồm:

• Cắt cơ nhẫn hầu (Cricopharyngeal Myotomy): Giải phóng sự co thắt hoặc rối loạn chức năng cơ nhẫn hầu.
• Cắt túi thừa (Diverticulectomy): Cắt bỏ túi thừa.
• Treo túi thừa (Diverticulopexy): Treo túi thừa lên trên nhằm hạn chế tình trạng lưu giữ thức ăn, áp dụng trong những trường hợp phù hợp.

Ưu điểm: Cho phép xử lý trực tiếp túi thừa và thực hiện các thao tác cần thiết theo đặc điểm giải phẫu.

Hạn chế: Cần rạch da vùng cổ, thời gian hồi phục có thể dài hơn và có nguy cơ biến chứng như rò, nhiễm trùng hoặc tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản.

C. Theo dõi và chăm sóc hỗ trợ khi chưa có chỉ định can thiệp

Đối với bệnh nhân có túi thừa nhỏ, ít hoặc không có triệu chứng và chưa xuất hiện biến chứng, bác sĩ có thể cân nhắc theo dõi sau khi đánh giá đầy đủ nguy cơ. Không nên chỉ căn cứ vào kích thước túi thừa để quyết định không điều trị.

Các biện pháp hỗ trợ có thể bao gồm:

• Ăn chậm, nhai kỹ và chia thức ăn thành miếng nhỏ.
• Điều chỉnh độ đặc của thức ăn theo khả năng nuốt.
• Duy trì tư thế thẳng khi ăn và sau ăn; tránh nằm ngay sau bữa ăn.
• Đánh giá và điều trị bệnh lý trào ngược nếu có chỉ định.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn nhận biết các dấu hiệu cảnh báo như nuốt nghẹn tăng dần, trào ngược thức ăn, sặc khi ăn uống, sụt cân không rõ nguyên nhân hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn. Khi xuất hiện các dấu hiệu này, cần được thăm khám để đánh giá lại và lựa chọn hướng xử trí phù hợp.

4. KẾT LUẬN

Túi thừa Zenker có thể được phát hiện tình cờ khi siêu âm vùng cổ, ngay cả ở bệnh nhân không có triệu chứng nuốt khó rõ rệt. Việc nhận diện cấu trúc chứa khí, mối liên quan với thực quản và sự thay đổi khi nuốt giúp định hướng chẩn đoán, tránh nhầm lẫn với tổn thương tuyến giáp.

Siêu âm có vai trò gợi ý và hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, trong khi chụp thực quản cản quang cùng các phương tiện khảo sát phù hợp giúp xác định đặc điểm tổn thương. Chiến lược điều trị cần được cá thể hóa theo triệu chứng, giải phẫu và nguy cơ biến chứng của từng bệnh nhân.

Xem thêm: Case 217 –  Ung Thư Thực Quản Đoạn Cổ

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO (REFERENCES)

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO (REFERENCES)

1. Breen JT, Sharma S. Zenker Diverticulum. StatPearls Publishing. Treasure Island (FL). NCBI Bookshelf.
2. Law R, Katzka DA, Baron TH. Zenker’s Diverticulum: Clinical Review and Surgical/Endoscopic Management. Gastroenterology & Hepatology. 2014;10(11):719–726. PubMed.
3. Yuan Y, Zhao Y, Wang X, et al. Ultrasonographic features of Zenker’s diverticulum mimicking thyroid nodules: a case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2018;97(26). Tra cứu trên PubMed.
4. Siddiq MA, Sood S. Current management of Zenker’s diverticulum. The Journal of Laryngology & Otology. 2004;118(1):3–9. Tra cứu trên PubMed.