Ung thư tuyến giáp dạng nhú có tiên lượng rất tốt, đặc biệt ở người trẻ và không có di căn xa. Việc điều trị sớm, theo dõi sát và phân tầng nguy cơ hợp lý giúp kiểm soát bệnh hiệu quả.
CASE UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ DI CĂN HẠCH CỔ HAI BÊN
Bs. Lê Lý Trọng Hưng
Bs. Nguyễn Thị Thu Anh
Bệnh nhân nữ 36 tuổi, sờ thấy khối vùng cổ 7 năm nhưng không đi kiểm tra.
TIỀN CĂN : chưa ghi nhận bất thường.
SIÊU ÂM ( Sumsung V8 ) ghi nhận :
- Tuyến giáp : to, bờ gồ ghề, không đồng nhất, tăng sinh mạch máu nhiều không đều.
- Thùy trái: nửa trên có nhân đặc echo kém, bờ không đều, xâm lấn vỏ bao, vi vôi, mạch máu phân bố ngoại vi và rải rác trung tâm kt# 27 x 20 x 15 mm.
- Thùy phải rải rác có 3 cấu trúc tương tự kt# 10-15mm.
- Nhiều hạch cổ hai bên nhóm II,III,IV và nhóm VI BCD, hạch vùng hõm ức: echo kém, mất rốn, nhu mô hạch dày, bên trong có vi vôi; vài hạch hóa nang. Hạch to nhất nằm ở nhóm II và nhóm IV với kt #15- 25mm.
- Hạch cổ nhóm V A-B hai bên hình bầu dục, còn rốn hạch, nhu mô hạch dày nhẹ bề dày khoảng 3-4mm, kt hạch # 10mm
- KẾT LUẬN: K giáp đa ổ hai thùy di căn hạch cổ trung tâm, hạch hõm ức, hạch cổ hai bên nhóm II, III, IV
- Viêm giáp
- Hạch cổ nhóm V hai bên theo dõi hạch viêm.
KẾT QUẢ CHỌC HÚT TẾ BÀO: nhiều cụm tế bào nang tuyến tạo nhú và biến đổi nhân.
- Kết luận : Carcinoma tuyến giáp dạng nhú và di căn hạch.
- Hạch cổ nhóm V là hạch viêm
XỬ TRÍ: cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo hạch cổ trung tâm và hạch cổ hai bên
KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH:
- Kết luận : CARCINOMA TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ DI CĂN HẠCH NHÓM II,III, IV HAI BÊN
NHẬN XÉT ĐẠI THỂ:
- Nhân giáp thùy trái khoảng 30x20mm, trắng, chắc, xâm lấn ngoài tuyến giáp, dính thần kinh hồi thanh quản.
- Nhiều hạch cổ nhóm II,III, IV hai bên và VI BCD sượng, chứa dịch nâu sệt, dính, màu đen, di căn rõ.
TỔNG QUAN UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ
Theo Báo cáo Thống kê Ung hư năm 2022 của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), ung thư tuyến giáp là loại ung thư đứng thứ bảy về số ca mắc mới ở phụ nữ tại Hoa Kỳ, phản ánh sự gia tăng tỷ lệ mắc trong thập kỷ qua. Sự gia tăng này được cho là có liên quan một phần đến việc cải thiện khả năng phát hiện bệnh thông qua siêu âm và sinh thiết kim nhỏ (FNA), tuy nhiên cũng có thể phản ánh xu hướng thay đổi dịch tễ thực sự.
Ung thư tuyến giáp dạng nhú (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC) là thể thường gặp nhất trong các loại ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Carcinoma – DTC) , chiếm khoảng 75–85% các trường hợp ung thư tuyến giáp . Bệnh thường tiến triển chậm, tiên lượng tốt và có tỷ lệ sống sót sau 5 năm cao, đặc biệt khi được chẩn đoán và điều trị sớm.
Triệu chứng của ung thư tuyến giáp dạng nhú:
- Khối u ở cổ: Không đau, phát triển chậm.
- Khàn tiếng: Do xâm lấn dây thần kinh quặt ngược.
- Khó nuốt hoặc khó thở: Khi khối u lớn chèn ép thực quản hoặc khí quản.
- Hạch cổ: Có thể sờ thấy hạch cổ do di căn hạch.
DỊCH TỄ VÀ NGUYÊN NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ
1.Dịch tễ
PTC thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới, với tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi 30–50. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc PTC đã tăng trong những thập kỷ gần đây, một phần do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp cắt lớp vi tính .
2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của Ung thư tuyến giáp dạng nhú bao gồm:
-
- Tiếp xúc với bức xạ ion hóa: Đặc biệt là trong thời thơ ấu.
- Tiền sử gia đình: Có người thân mắc ung thư tuyến giáp.
- Bệnh lý tuyến giáp lành tính: Như viêm tuyến giáp Hashimoto.
- Đột biến gen: Đột biến BRAF V600E và RET/PTC thường gặp trong PTC.
GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ
1.Đặc điểm mô học Ung thư tuyến giáp dạng nhú
Ung thư tuyến giáp dạng nhú được đặc trưng bởi các đặc điểm mô học sau:
- Cấu trúc nhú: Các nhú có trục mô liên kết và mạch máu.
- Nhân tế bào đặc trưng: Nhân lớn, hình bầu dục, có rãnh dọc và bao gồm các thể vùi nội nhân.
- Thể vôi hóa psammoma: Các thể vôi hóa hình tròn nhỏ, thường gặp trong PTC.
2.Các biến thể mô học Ung thư tuyến giáp dạng nhú
- Biến thể tế bào trụ cao (Tall cell variant): Liên quan đến tiên lượng xấu hơn.
- Biến thể cột (Columnar cell variant): Hiếm gặp, tiến triển nhanh.
- Biến thể nang (Follicular variant): Có cấu trúc nang, thường khó chẩn đoán.
ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ
Siêu âm là công cụ hình ảnh quan trọng nhất trong đánh giá các nhân giáp, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phân biệt tổn thương lành – ác. Siêu âm không chỉ hỗ trợ phát hiện nhân nghi ngờ mà còn đóng vai trò quan trọng trong phân tầng nguy cơ, đánh giá di căn hạch cổ và hướng dẫn chọc hút kim nhỏ (FNA), điều trị bằng phương pháp đốt sóng cao tần và theo dõi sau điều trị.
1. Đặc điểm siêu âm của nhân Ung thư tuyến giáp dạng nhú
Các đặc điểm sau được coi là gợi ý mạnh cho ác tính trên siêu âm nhân giáp, đặc biệt là PTC:
| Đặc điểm | Mô tả | Ý nghĩa |
| Echo kém (hypoechoic) | Nhân giảm âm hơn nhu mô giáp xung quanh | Gợi ý ác tính, độ nhạy cao |
| Vi vôi hóa (microcalcifications) | Các chấm tăng âm nhỏ <1 mm, không có bóng lưng | Gợi ý thể nhú, là đặc trưng của PTC |
| Bờ không đều / xâm lấn | Bờ tua gai, thâm nhiễm ra ngoài bao giáp | Gợi ý xâm lấn mô xung quanh |
| Chiều cao > chiều ngang (taller-than-wide) | Nhân cao hơn rộng trong mặt cắt ngang | Đặc trưng của PTC, phản ánh xu hướng phát triển xuyên mô |
| Không có halo | Viền giảm âm quanh nhân bị mất hoặc không rõ | Gợi ý xâm lấn, ác tính |
| Tăng sinh mạch máu trung tâm | Mạch máu nội khối nhiều hơn ngoại biên (trên Doppler) | Không đặc hiệu nhưng có giá trị hỗ trợ |
Các hệ thống phân loại nguy cơ như ACR TI-RADS, EU-TIRADS, và K-TIRADS đều dựa trên các đặc điểm này để phân loại nhân từ lành tính đến nghi ngờ ác tính và khuyến nghị FNA tương ứng.
2. Các biến thể hình ảnh học của ung thư tuyến giáp dạng nhú
- Ung thư tuyến giáp dạng nhú thể nang (follicular variant): Có thể có bờ đều và không vi vôi hóa, khó phân biệt với u tuyến lành trên siêu âm.
- Ung thư tuyến giáp dạng nhú thể xơ lan tỏa (diffuse sclerosing): Tuyến giáp có thể to đều, tăng sinh lan tỏa vi vôi hóa.
- Ung thư tuyến giáp dạng nhú thể tế bào trụ cao (tall cell variant): Thường có kích thước lớn hơn, xâm lấn sớm và nhiều vi vôi hóa.
ĐẶC ĐIỂM DI CĂN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ
1. Di căn xa
Di căn xa – bao gồm phổi và xương – hiếm gặp hơn nhưng có thể xảy ra, đặc biệt ở những biến thể có độ ác tính cao như Ung thư tuyến giáp dạng nhú thể tế bào trụ cao (tall cell variant), thể khuếch tán xâm lấn (diffuse sclerosing), hay thể cột (columnar cell variant).
2. Di căn hạch
Mặc dù có tiên lượng tốt, ung thư tuyến giáp dạng nhú có xu hướng di căn hạch tương đối cao, đặc biệt là hạch cổ vùng trung tâm và bên.
Việc xác định đúng và đầy đủ tình trạng di căn hạch có ảnh hưởng lớn đến:
-
- Phân loại giai đoạn bệnh (TNM staging)
- Quyết định mở rộng phẫu thuật hạch
- Chỉ định điều trị RAI hậu phẫu
- Dự đoán nguy cơ tái phát
2.1 Phân bố di căn hạch cổ trong Ung thư tuyến giáp dạng nhú
- PTC có thể di căn đến bất kỳ nhóm hạch cổ nào, nhưng thường theo mô hình tương đối điển hình.
- Di căn hạch cổ bên (lateral cervical lymph nodes) là tình trạng thường gặp, đặc biệt ở các nhóm hạch từ mức II đến mức IV.
- Một số nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỉ lệ di căn theo mức hạch như sau:
- Mức I: 0%
- Mức II: 50%
- Mức III: 77,3%
- Mức IV: 54,55%
- Mức V: 27,27%
- Mức VI (trung tâm): 63,64%
- Trong đó, nhóm hạch mức III là vị trí thường gặp nhất, tiếp theo là nhóm VI (trung tâm cổ). Việc hiểu rõ phân bố di căn giúp định hướng đánh giá hình ảnh học (siêu âm, CT) cũng như lập kế hoạch phẫu thuật bóc hạch triệt để hơn, nhất là ở các trường hợp có nguy cơ cao.
2.2 Di căn vi thể
Điều đáng lưu ý là nhiều bệnh nhân có di căn vi thể (micrometastases) không biểu hiện rõ ràng trên siêu âm hay lâm sàng, chỉ phát hiện được sau phẫu thuật. Do đó, vai trò của siêu âm cổ tỉ mỉ kết hợp với FNA hạch nghi ngờ là cực kỳ quan trọng trong đánh giá trước mổ.
ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM HẠCH DI CĂN TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ
✅ 1. Mất rốn hạch (loss of fatty hilum)
- Rốn hạch bình thường là cấu trúc tăng âm ở trung tâm hạch.
- Hạch di căn thường mất rốn hạch, hoặc rốn bị đẩy lệch/biến dạng.
- Ý nghĩa: đặc hiệu cao cho hạch ác tính.
✅ 2. Dạng tròn (Round shape)
- Hạch lành: thường dài hơn rộng (tỷ lệ trục dọc/ngang > 2).
- Hạch ác tính: hình tròn hoặc gần tròn, trục dọc/ngang ≤ 2.
- Tăng nghi ngờ ác tính, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn mất rốn.
✅ 3. Bờ không đều hoặc mờ (irregular/ill-defined margins)
- Gợi ý sự xâm lấn mô xung quanh hoặc phát triển không kiểm soát.
✅ 4. Tăng sinh mạch máu ngoại vi (peripheral or chaotic vascularity)
- Hạch lành: mạch máu tập trung tại rốn.
- Hạch di căn: mạch máu tăng bất thường ở ngoại vi, phân bố hỗn loạn.
- Doppler màu rất hữu ích để đánh giá dấu hiệu này.
✅ 5. Có vi vôi hóa (microcalcifications)
- Vôi hóa dạng điểm nhỏ, sáng, không có bóng cản âm.
- Do sự hiện diện của thể vùi (psammoma bodies).
- Đặc hiệu cao cho hạch di căn PTC.
✅ 6. Thành phần dạng nang hoặc hỗn hợp (cystic or necrotic areas)
- Hạch di căn có thể có vùng hoại tử hoặc thoái hóa dạng nang.
- Trên siêu âm: vùng trống âm, không có hồi âm.
✅ 7. Tăng kích thước nhanh hoặc hạch bất đối xứng
- So với bên đối diện, hạch to bất thường hoặc tăng kích thước trong thời gian ngắn.
| Đặc điểm siêu âm | Ý nghĩa lâm sàng | Mức độ nghi ngờ | Ghi chú độ nhạy / đặc hiệu |
| Vi vôi hóa (microcalcifications) | Tăng âm nhỏ trong hạch, thường là calci hóa thể nhú | Rất cao | Đặc hiệu ~85–95%, độ nhạy thấp (~40%) |
| Mất rốn hạch (absent hilum) | Mất rốn hồi âm ở trung tâm hạch | Cao | Độ nhạy ~60–80%, đặc hiệu ~70–90% |
| Cấu trúc echo không đồng nhất / hoại tử | Trung tâm echo trống hoặc pha loãng | Trung bình | Gợi ý di căn nhưng không đặc hiệu |
| Bờ không đều / xâm lấn mô quanh hạch | Hạch không còn giới hạn rõ | Trung bình – cao | Đặc hiệu cao (~85%), độ nhạy thấp |
| Hình tròn (round shape) | Tỉ lệ trục ngắn / dài >0.5 | Nghi ngờ | Độ nhạy thấp, đặc hiệu trung bình |
| Tăng sinh mạch ngoại vi (peripheral flow) | Mạch máu tập trung ngoại vi, không vào rốn | Trung bình | Hỗ trợ phân biệt hạch lành – ác |
| Kích thước to lên nhanh | Thường gặp trong hạch đang phát triển ác tính | Gợi ý | Thiếu đặc hiệu nếu đơn độc |
📌 Lưu ý:
- Không có dấu hiệu đơn lẻ nào đủ để chẩn đoán xác định di căn.
- FNA dưới hướng dẫn siêu âm là cần thiết để xác nhận.
- Các đặc điểm trên nên được đánh giá tổng hợp với vị trí, lâm sàng, và tiền sử ung thư tuyến giáp.
TIÊN LƯỢNG CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ (PTC)
1. Tiên lượng chung ung thư tuyến giáp dạng nhú
- PTC là loại ung thư tuyến giáp thường gặp nhất, chiếm khoảng 80–85% các trường hợp.
- Đây là thể biệt hóa cao, phát triển chậm và đáp ứng tốt với điều trị.
- Tỷ lệ sống sót sau 10 năm:
- Gần 98–99% ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, không có di căn xa.
- Khoảng 80–90% ở bệnh nhân có di căn hạch nhưng được điều trị triệt để.
- Giảm còn 50–60% nếu có di căn xa (phổi, xương…).
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ung thư tuyến giáp dạng nhú
| Yếu tố | Ảnh hưởng đến tiên lượng |
| Tuổi | Tuổi < 55: tiên lượng tốt hơn. Tuổi cao: tăng nguy cơ tái phát và tử vong. |
| Kích thước u | U < 1cm (ung thư thể vi thể): tiên lượng tốt. U > 4cm: nguy cơ tái phát cao hơn. |
| Xâm lấn bao giáp / cơ quan lân cận | Là yếu tố tiên lượng xấu. |
| Di căn hạch cổ | Tăng nguy cơ tái phát cục bộ nhưng không ảnh hưởng nhiều đến sống còn. |
| Di căn xa | Ảnh hưởng lớn đến tiên lượng sống còn, đặc biệt ở người lớn tuổi. |
| Thể mô học | Một số biến thể như tế bào trụ cao (Tall cell), ,Diffuse Sclerosis Variant (DSV), Solid Variant (CSV), follicular variant (FVPTC) and columnar cell variant (CCV) có tiên lượng xấu hơn. |
| Đột biến gen | BRAF V600E, TERT promoter, TP53… liên quan đến khả năng xâm lấn, tái phát cao hơn. |
3. Phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp dạng nhú theo hệ thống ATA (American Thyroid Association)
- Nguy cơ thấp:
- U đơn ổ, kích thước nhỏ, không xâm lấn, không di căn hạch.
- Tiên lượng rất tốt, tái phát <5%.
- Nguy cơ trung bình:
- Có di căn hạch cổ, xâm lấn nhẹ ngoài bao giáp.
- Tái phát 5–20%.
- Nguy cơ cao:
- U xâm lấn cơ quan lân cận (khí quản, thực quản…), di căn xa, mô học ác tính cao.
- Nguy cơ tái phát >20%, tỷ lệ tử vong cao hơn.
4. Tái phát và sống còn
- Tái phát tại chỗ hoặc hạch cổ xảy ra ở khoảng 10–30% trường hợp, thường trong vòng 5 năm đầu.
- Tái phát xa (phổi, xương): hiếm hơn, gặp trong khoảng 5–10% bệnh nhân, đặc biệt ở người có yếu tố nguy cơ cao.
5. Vai trò của theo dõi và điều trị
- Sau mổ, bệnh nhân thường được theo dõi bằng:
- Siêu âm tuyến giáp định kỳ.
- Nồng độ thyroglobulin (Tg) – marker theo dõi tái phát.
- Xạ hình I-131 nếu cần.
- Bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú có nguy cơ cao có thể được điều trị bổ sung bằng:
- I-131 (liệu pháp iod phóng xạ).
- Levothyroxine liều ức chế TSH để ngăn tái phát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
- https://www.ijorl.com/index.php/ijorl/article/view/4189
- Yuan M, Zhao Y, Fu Q, Wang Y, Fu Y. Papillary thyroid carcinoma with rare lymph node metastasis between the non-ipsilateral sternocleidomastoid and striate muscles: two case reports and literature review. Gland Surg. 2022 Dec;11(12):2003-2012. doi: 10.21037/gs-22-715. PMID: 36654957; PMCID: PMC9841000.
- Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 1994;97(5):418-428.
- Tuttle RM, et al. Thyroid cancer: current concepts in biology, diagnosis, and therapy. CA Cancer J Clin. 2022;72(3):219-244.
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology – Thyroid Carcinoma (2023)
XEM THÊM UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ: https://viengiapvugan.com/case-269-ung-thu-tuyen-giap-dang-nhu-thong-trung-that/
